Metástase de carcinoma ductal de mama invasivo em coróide

Metastases of invasive breast ductal carcinoma in choroid

Maximiliano da Silva (1)
Marcos Alonso Garcia (2)
Celso Afonso Gonçalves (3)
Ana Helena Raposo Ferreira (4)

(1) Médico Oftalmologista
(2) Médico Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Mestre em Medicina pela UNIFESP-EPM, Professor Adjunto de Oftalmologia da UNIMES.
(3) Médico Assistente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Preceptor da Residência Médica de Oftalmologia do Hospital Ana Costa.
(4) Médica Oftalmologista do Hospital Ana Costa.

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa de Santos.
Endereço para contato: Dr. Maximiliano da Silva, Rua Walter Jobim, 518 – Carlos Barbosa – RS – CEP 95185-000, telefone para contato (31) 88445066.
Recebido em 19 de maio, 2004; aceito para publicação em 8 de outubro, 2004

RESUMO

Os autores documentam o caso de uma paciente do sexo feminino portadora de câncer de mama com disseminação ocular. A apresentação clínica de metástase ocular está geralmente relacionada com carcinoma, sendo o de mama o de maior incidência na mulher e o pulmonar no homem. Sua disseminação é hematogênica, sem apresentar um sítio específico ocular, com maior probabilidade de metástase para a coróide, mesmo em pacientes assintomáticas. O principal sintoma apresentado é a alteração na acuidade visual, sendo que a dor é mais freqüente em metástase de carcinoma pulmonar. A conclusão é que as pacientes com carcinoma de mama disseminado, tem indicação de avaliação oftalmológica, e que a precocidade do diagnóstico proporciona melhor qualidade de vida.
PALAVRAS-CHAVE: neoplasia mamária; carcinoma de mama; tumor de coróide

ABSTRACT

The authors report a case of breast cancer with ocular dissemination in a female patient.
Breast carcinoma it’s the most incident tumor in female patients and the mort prevalent cause of intraocular metastasis.
Hematogenic dissemination without preferential site of ocular metastasis lead to preconize ophthalmologic exam to breast cancer patients, reminding that early diagnosis provides better quality of life.
Keywords: breast neoplasm; ocular metastasis; choroidal neoplasm

INTRODUÇÃO

O tumor metastático intra-ocular é uma neoplasia maligna que se propaga por disseminação hematogênica para o trato uveal e retina, sendo as lesões tumorais que mais freqüentemente afetam o segmento posterior do globo ocular. (1,2) Antigamente era considerada uma doença rara, sendo que Cordes em 1944, relatou que poucos oftalmologistas tinham visto se quer um único caso. (3)

O tumor metastático para o olho e anexos ocorre em cerca de 4% a 12% de todos os tipos de câncer que em geral cursam com doença avançada. O local mais comum de tumor primário na mulher é a mama e no homem o pulmão.O câncer de mama metastático para o olho ocorre em cerca de 30% das pacientes com doença sistêmica, sendo considerada a mais comum malignidade ocular da úvea com incidência de 47%.Outros locais menos comuns de origem incluem a próstata, tireóide, trato gastrointestinal e de linhagem hematológica. A maioria das metástases intra-oculares são carcinomas, sendo raro os sarcomas atingirem o trato uveal. Apesar dos carcinomas mamários metastatizarem em fases tardias da doença, pode se apresentar como a primeira manifestação de tumor primário de mama. (1,3,4)

Em cerca de 9 a 18% dos casos não conseguimos determinar onde está localizado o tumor primário que originou a lesão coroideana. (4) Podem ser multifocais em cerca de 30% dos casos, e bilaterais em torno de 20% deles. A metástase tumoral para a úvea ocorre, predominantemente, em pacientes de meia idade ou em idosos, na maior parte dos casos se apresenta entre os 40 e 70 anos de idade. Estes tumores podem nunca ser descobertos, a menos que afetem a visão, forem visíveis na íris, ou empurrem o globo ocular para a frente. A diminuição da acuidade visual é a manifestação inicial mais comum, podendo ocorrer porém hiperemia conjuntival, ptose, exoftalmo ou diplopia. Dor causada por glaucoma secundário pode ser uma manifestação inicial. (4,5,6)

Os exames complementares, que possuímos como métodos auxiliares para fechar o diagnóstico da lesão intra-ocular, não apresentam precisão, uma vez que, torna-se invasivo o procedimento para a biópsia do material. (6,7) Uma boa anamnese é a chave para a suspeita do diagnóstico, pois podemos encontrar uma história de carcinoma mamário no passado.

RELATO DE CASO

Paciente C.E.A. 52 anos, natural e procedente de Santos, apresentando história de mastectomia radical à esquerda por carcinoma ductal infiltrante, realizada no ano de 1997, em hospital de São Paulo, em uso na ocasião de Tamoxifen 20 mg/dia. Apresentou complicações pós-operatórias, sendo realizado radioterapia apenas 1 ano após a cirurgia. Em novembro de 2002, procurou o serviço em Santos, com quadro de dor e claudicação em membro inferior esquerdo, onde os exames mostraram recidiva óssea em ísquio e fêmur proximal. Foi realizada radioterapia local e poli-quimioterapia complementar, com o desaparecimento da dor. Foi revisado a lâmina que demonstrou RE/RP negativos (receptor estrogênio-progesterona) e HER 2+. Paciente com aderência difícil ao tratamento, queixando-se de astenia, queda de cabelo e quadro de depressão associado, solicita não mais realizar “aquela” quimioterapia.

Procura o Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos, em novembro de 2003, com queixa de visão embaçada em olho esquerdo há alguns meses, nega dor ocular. Na anamnese a paciente negava história pregressa de patologias, assim como antecedentes familiares de doenças sistêmicas ou oculares. Ao exame oftalmológico apresentou acuidade visual de 20/30 em olho direito e de 20/100 em olho esquerdo que não melhorou com correção óptica. Há biomicroscopia apresentava córnea transparente e reflexos pupilar fotomotor direto e consensual preservados. A pressão intra-ocular era de
14 mmHg em AO.

Ao exame de fundo de olho sob midríase (Mydriacyl 1 gota em AO de 10 em 10 minutos - três vezes) observou-se sem particularidades em OD. Em OE apresentou lesão de coloração amarelada, sobrelevada, localizada e bem delimitada com descolamento seroso da mácula. (Foto 1)

Foto 1 - Retinografia colorida

Foi realizado exame de angiofluoresceinografia (Fotos 2 e 3) que demonstrou em OE, inicialmente uma área hipofluorescente compatível em região e localização com a demonstrada no fundo de olho, que no decorrer do exame e, principalmente nas fases finais, tornou-se hiperfluorescente em decorrência de extravassamento tardio de contraste, de forma irregular e intensidade leve a moderada.

Realizou-se exames seriados de ultra-sonografia ocular, onde evidenciou-se em olho esquerdo, ecos membranáceos em câmara vítrea de alta refletividade e baixa mobilidade podendo sugerir DR. Lesão sobrelevada em pólo posterior da 10 às 15 horas, apresentando ecos de alta e média refletividade intercalados em superfície interna e calcificação na parede anterior, lesão de 12.6 mm de diâmetro, altura de 5.3mm e diâmetro latero-lateral de 10.6mm, conforme fotografias (foto 4).

O exame de tomografia de crânio apresentou-se dentro dos padrões da normalidade.

DISCUSSÃO

Entre os tumores sólidos que evoluem com metastase para o globo ocular, predominam os carcinomas. O carcinoma de mama é o tumor de maior incidência na mulher, destacando-se como maior causa de metástase intra-ocular. A disseminação hematogênica do tumor, comprovada antes do diagnóstico das lesões oculares ou da possível infiltração orbitaria, mostra relação direta entre estádio avançado e apresentação da metástase ocular. O carcinoma de mama não apresenta um local preferencial para metástases ocular ou retro-ocular. Devemos suspeitar de lesão metastática ocular nos casos de pessoas com história de câncer de mama e queixas recentes de sintomatologia visual, como fotopsias, embaçamento da visão, exoftalmia ou mais raramente dor. (1,3,5,7)

Em mulheres com câncer de mama e suspeita de tumor metastático, minucioso acompanhamento e exames complementares são indicados. A AFG vai mostrar aspectos um pouco diversos. Apresenta uma hipofluorescência inicial causada por um efeito tipo máscara, pois diferentemente do melanoma de coróide, as metástases intra-oculares não apresentam vascularização própria, assim não apresentam hiperfluorescência precoce e intensa. Outro achado comum é uma irregularidade pigmentar presente na superfície da lesão, configurada pela presença de hiperfluorescência por defeito em janela, à qual se associam, na fase tardia do exame, o aparecimento de spots que vão encher o espaço sub-retiniano de contraste que podem representar pequenas falhas no efeito barreira das células epiteliais, provavelmente decorrentes de isquemia provocada pela invasão da coriocapilar pelas células tumorais. Embora a angiografia tenha um valor limitado na diferenciação dos tumores não pigmentados da coróide, auxilia na diferenciação de condições como processos inflamatórios, membranas e hemorragias. (1,2,6) A ultra-sonografia nos seus modos A e B muito acrescentou para o diagnóstico dos tumores intra-oculares, sendo atualmente possível reconhecer padrões que se não patognomônicos, são suficientemente característicos de certos tumores. Permite a mensuração de neoplasias intra-oculares, que auxilia sobremodo o seguimento de sua evolução, inclusive como resposta ao tratamento. Na ecografia ocular, os carcinomas apresentam uma elevação de discreta a moderada, com refletividade interna de média a alta. Exames de imagem como RNM e TC de crânio ou órbita, também, devem fazer parte da rotina investigatória. O manejo e acompanhamento do caso deve ser feito com equipe multidisciplinar e especializada neste tipo de patologia. Devido ao prognóstico reservado, o tratamento da neoplasia ocular, seja por radioterapia ou quimioterapia, na maior parte das vezes torna-se apenas paliativo. (3,4,6,7)

O caso em destaque neste trabalho tem por objetivo familiarizar o oftalmologista, uma vez que poderá ser o profissional que fará o diagnóstico ou reconhecer o caráter sistêmico da neoplasia.

CONCLUSÃO

Tumores malignos em outras partes do corpo podem disseminar-se para dentro e fora do olho. Geralmente, o câncer metastático que aparece no olho, provem de um sítio primário de mama em mulheres ou de pulmão em homens. Outros locais de origem como próstata e células sangüíneas (linfomas-leucemias) também, podem disseminar-se para o globo ocular, porém com freqüência muito menor. As neoplasias malignas metastáticas intra-oculares exigem um exame oftalmológico completo e uma investigação sistêmica com equipe multidisciplinar, assim como exames complementares adequados. Raramente, a lesão ocular metastática por câncer primário causa dor, sendo que este sintoma está mais relacionado com o câncer pulmonar, sendo que a diminuição da acuidade visual torna-se um sintoma marcante. O tratamento é instituído conforme o caso e consiste basicamente em quimioterapia, radioterapia externa ou em placa, hormonioterapia, podendo haver uma combinação de métodos ou simples observação clínica do paciente em intervalos regulares. (1,3,4,7)

REFERÊNCIAS

1. Ávila M, Farah ME, Dantas AM, Lavinsky J, Moreira CA, Cialdini A. et al.Retina & Vítreo: Clínica e cirurgia -. São Paulo: Roca, 2000.

2. Dantés D, Siqueira R. C. Angiografia da Retina: Angiografia e Indocianina Verde - São Paulo: Revinter, 2003.

3. Bloch RS, Gartner S. The incidence of ocular metastatic carcinoma. Arch Ophthalmol 1971;85:675-85.

4. Mewis L, Young S. Breast carcinoma metastatic to the choroid Ophthalmology 1982;89:147-51.

5. Oréfice F, Silva FT, Cardoso RD, Ferreira JLL. Metástase intra-ocular de carcinoma mamário: relato de três casos. Rev Bras Oftalmol. 1993;52:59.

6. Cha SB, Salvajoil JV, Erwenne CM. Carcinoma metastático da mama para úvea. Arq Bras Oftalmol. 1997;60:232-7.

Fig. 01: Retinografia colorida

Fig. 02: Angiofluoresceinografia

Fig. 03: Angiofluoresceinografia

Fig. 04: Ultra-sonografia ocular

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