Emergências hematológicas

Hematologic emergence

Nataly Rocha Scarin(1)
José Carlos Medina(2)

(1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa de Santos.
(2) Médico Chefe do Serviço de Hematologia do Hospital Ana Costa.

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa
Endereço para contato: Rua General Monteiro de Barros, 1030 ap 71, Astúrias, Guarujá-SP, e-mail: natyscarin@bol.com.br
Recebido em 30 de junho, 2004; aceito para publicação em 13 de outubro, 2004.

RESUMO

Foram revisadas nesse artigo algumas das emergências hematologias mais comuns e importantes. As emergências foram classificadas em cinco grupos. Entre eles encontra-se a síndrome de hiperviscosidade por diversas causas, crise falciforme, coagulação intravascular disseminada, infecções em pacientes neutropênicos e por último a compressão medular. O rápido diagnóstico clinico e, quando necessário, laboratorial dessas complicações é muito importante, visando reduzir índices de morbidade mortalidade.
Palavras-chaves: emergências hematológicas, crise falciforme, neutropenia febril, coagulação intravascular disseminada, compressão medular, hiperviscosidade

ABSTRACT

In this article some important and common hematologic emergencies are discussed. Five groups for classification of the emergency are formed. Among these are hyperviscosity syndromes of different origin, crises in homozygous sickle cell disease, disseminated intravascular coagulation, impaired immun-response in neutropenic patients and last but not least, spinal cord compression. It is emphasized that rapid diagnosis with the help of a few common laboratory tests are necessary to reduce morbidity and mortality.
Keywords: hematologic emergencies, sickle cell crises, febrile neutropenia, disseminated intravascular coagulation, spinal cord compression, hyperviscosity syndromes

INTRODUÇÃO

Pacientes com doenças hematológicas malignas e não-malignas podem apresentar-se com complicações graves e até com risco de vida. As principais complicações presenciadas por hematologistas e clínicos gerais são: síndrome da hiperviscosidade, crise facilforme, compressão medular, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) e infecções em pacientes imunocomprometidos 1. O reconhecimento dessas comorbidades é importante na determinação da causa das anormalidades e ajuda a determinar o tratamento adequado. Médicos generalistas devem estar aptos a reconhecer tais complicações e o tratamento básico, com o qual muitas vidas podem ser salvas.

Síndrome da hiperviscosidade

A síndrome da hiperviscovidade é causada por diversas doenças hematológicas. A viscosidade sanguínea varia de acordo com a concentração de seus componentes, assim, um incremento acentuado de proteínas plasmáticas ou constituintes celulares irá acarretar uma maior viscosidade. Conseqüentemente, haverá comprometimento da microcirculação e uma variedade de manifestações clínicas, agudas ou insidiosas. As principais causas de hiperviscosidade são: mieloma múltilo (especialmente por IgA), macroglobulinemia de Waldenstrom, policitemia vera, hiperleucositose(1).

Para que sintomas ocorram, a viscosidade sanguínea deve estar quatro vezes maior que o normal. Pacientes com doenças crônicas como policitemia vera ou mieloma multiplo são, na maioria das vezes, bem compensados fisiologicamente do grau de hiperviscosidade e podem se apresentar apenas com cefaléia. Ao contrário, os pacientes com leucemia aguda ou hiperleucositose apresentarão sintomas extremos. Eles tornam-se hipóxicos devido ao envolvimento pulmonar e apresentam-se com uma variedade de sintomas neurológicos(2). O sangramento nasal e gengival crônico é freqüente, mas pode ocorrer, também, sangramento gastrointestinais ou após operações. As hemorragias retinianas são comuns e pode-se observar papiledema. Pode ocorrer tontura, cefaléia, vertigem, nistagmo, ataxia, parestesias, diplopia, sonolência(3). A hiperviscosidade pode precipitar ou agravar a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). O tratamento definitivo depende da doença de base. Pacientes com leucemia aguda se beneficiam com hidratação endovenosa rigorosa e quimioterapia intensiva. A plasmaferese também pode ser usada como tratamento paliativo para pacientes que não toleram a quimioterapia. A leucoferese pode ser instituída quando a quimioterapia não faz efeito. Já nos pacientes com mieloma múltiplo ou macroglubulinemia de Waldenstrom, a plasmaferese efetivamente reduz a concentração protéica. O plasma deve ser substituído por albumina.(1)

Coagulação Intravascular Disseminada

É também conhecida como coagulapatia de consumo ou disfibrinação. É causada por uma ampla variedade de distúrbios graves. Na maioria dos pacientes, o processo subjacente domina o quadro clínico. Todavia, em alguns casos como na entidade maligna oculta ou no envenenamento, a CIVD pode ser a manifestação inicial.(4)

Independente de sua etiologia, a fisiologia básica da CIVD consiste na entrada de substâncias pró-coagulantes na circulação, que desencadeiam a ativação do sistema de coagulação e das plaquetas, resultando na deposição disseminada de trombos de fibrina e plaquetas. Na maioria dos casos, o estímulo pró-coagulante consiste no fator tecidual, uma lipoproteína normalmente não exposta ao sangue. Na CIVD, o fator tecidual tem acesso ao sangue através de sua elaboração por células malignas, de lesão tecidual ou pela sua expressão na superfície de monócitos e células endoteliais por mediadores inflamatórios. A seguir, o fator tecidual desencadeia a geração da protease da coagulação, a trombina, que induz a formação de fibrina e a ativação plaquetária. Em alguns casos específicos de CIVD, outros pró-coagulantes diferentes do fator tecidual (por exemplo a cistina protease ou mucina em certos processos malignos) e outras proteases diferentes da trombina (por exemplo a tripsina na pancreatite, proteínas exógenas no envenenamento) fornecem o estímulo pró-coagulante.(2)

Na CIVD aguda e não-compensada, os fatores de coagulação são consumidos numa velocidade que ultrapassa a capacidade do fígado de sintetizá-los e as plaquetas também são consumidas em quantidades superiores à capacidade de sua liberação pelos megacariócitos da medula óssea. Como conseqüência haverá prolongamento do tempo de protombina e do tempo de tromboplastina parcial ativado, bem como uma trombocitopenia. O aumento da formação de fibrina estimula o processo compensador da fibrinólise secundária, na qual os ativadores do plasminogênio geram plasmina para digerir a fibrina (e fibrinogênio), com a conseqüente formação dos produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio (PDF). Os PDF são potentes anticoagulantes circulantes, que contribuem ainda mais para as manifestações hemorrágicas da CIVD. A deposição intravascular de fibrina pode causar fragmentação dos eritrócitos com o conseqüente aparecimento de esquisócitos no esfregaço sanguíneo.(3)

A CIVD sempre tem uma etiologia subjacente, que geralmente precisa ser identificada e eliminada para o tratamento bem sucedido da coagulopatia. Há muitas causas de CIVD, incluindo emergências obstétricas, infecções, neoplasias, trauma e desordens vasculares. A infecção é a causa mais comum de CIVD. A síndrome é particularmente associada a sepse por Gram-negativos, embora possa ser deflagrada por uma ampla variedade de microorganismo como bactérias, fungos, vírus e protozoários. A placenta e o conteúdo uterino constituem fontes ricas de fator tecidual e de outros pró-coagulantes, normalmente excluídos da circulação materna. Por conseqüente, a ocorrência de complicações obstétricas, sobretudo no 3º trimestre de gestação pode ser acompanhado por CIVD, podendo causar desde CIVD aguda, fulminante e muitas vezes fatal até a CIVD crônica e subaguda como na retenção de feto morto. Os problemas obstétricos associados a CIVD são: embolia do líquido amniótico, descolamento prematuro da placenta, toxemia e aborto séptico.(2)

As formas crônicas de CIVD acompanham numerosas entidades malignas, sobretudo o câncer pancreático e os adenocarcinomas secretores de mucina do trato gastrintestinal, em que há predomínio das manifestações trombóticas. Outro exemplo é a leucemia pró-mielocítica aguda em que pode haver precipitação aguda da CIVD crônica por quimioterapia.

Os venenos de cobracontém várias substâncias capazes de afetar a coagulação e a permeabilidade tecidual. As picadas de cobra podem provocar CIVD ao introduzir essas toxinas exógenas, bem como liberar o fator tecidual endógeno em conseqüência de necrose celular.

No trauma e no choque, a probabilidade de ocorrer CIVD depende da extensão da lesão tecidual e do órgão afetado. O cérebro constitui uma fonte rica em fator tecidual. Os aneurismas aórticos, os hemangiomas gigantes e outras malformações vasculares podem causar CIVD subclínica ou clínica que, inicialmente, localiza-se na vasculatura anormal, mas que pode propagar-se para a circulação sistêmica.

O diagnóstico da CIVD, é inicialmente clínico, e confirmado por testes laboratoriais. Em geral, o aumento do PDF e o prolongamento do TP são medidas mais sensíveis do que as anormalidades observadas no TTPa e na contagem de plaquetas. A excessiva síntese compensadora dos fatores de coagulação consumidos e das plaquetas em algumas formas crônicas de CIVD pode, na verdade, provocar redução do TP e do TTPa, e ou trombocitose, embora os níveis elevados de PDF sugerem fibrinólise secundária nesses casos. (4)

A coagulopatia da insuficiência hepática é freqüentemente indistinguível daquela da CIVD. Na insuficiência hepática, a combinação de síntese diminuída dos fatores de coagulação, redução da depuração dos fatores de coagulação ativados, fibrinólise secundária e trombocitopenia decorrente de hipertensão porta e hiperesplenismo pode tornar praticamente impossível a distinção entre as duas. A coexistência de hepatopatia intensifica a CIVD de qualquer etiologia.

Na púrpura trombocitopênica trombótica e na síndrome hemolítico-urêmica, o consumo de plaquetas e a trombocitopenia, não são acompanhados da ativação dos fatores de coagulação ou de fibrinólise secundária. Por conseguinte, o TAP e o TTPa encontram-se normais.

O tratamento é direcionado primeiramente para a doença de base. Em muitos pacientes com CIVD autolimitada e assintomática, que só apresentam manifestações laboratoriais de coagulopatia , pode não haver necessidade de tratamento. Em pacientes com CIVD que possuam sangramento ativo ou apresentam elevado risco de sangramento, o tratamento de escolha com hemoderivados consiste em transfusão de plaquetas, para melhorar a trombocitopenia e plasma fresco congelado, a fim de repor todos os fatores de coagulação consumidos.

Em alguns pacientes que apresentam hipofibrinogemia pronunciada, a transfusão de crioprecipitados pode ser útil. Não existe nenhum protocolo para a transfusão sanguínea, a quantidade de transfusão é indicada de acordo com a evolução clínica de cada paciente.

O uso da heparina endovenosa no tratamento do CIVD ainda permanece controverso. A heparina é habitualmente reservada as formas especiais de CIVD, tais como as que se manifestam por trombose ou acrocianose, e aquelas que acompanham o câncer, as malformação vasculares, a retenção de feto morto e, possivelmente, a leucemia pró-mielocítica aguda.

Os agentes antifibrinolíticos são contra-indicados na CIVD, pois ao bloquear a resposta fibrinolítica secundária na CIVD, esses agentes causam deposição livre de fibrina e por isso, podem precipitar trombose. Entretanto, os agentes antifibrinolíticos, como o ácido aminocapróico, podem reduzir o sangramento potencialmente fatal na CIVD, sobretudo em casos extremos em que a reposição agressiva de hemoderivados não consegue controlar a hemorragia. A infusão simultânea de pequenas doses de heparina pode reduzir o risco de trombose em tais situações.(2)

Compressão medular

Alguns pacientes podem apresentar-se com metástases em corpos vertebrais, por exemplo, de linfomas ou plasmocitomas, resultando em compressão medular. Na maioria das vezes, as lesões são de evolução lenta, o déficit sensitivo – motor é progressivo e associado a sinais de liberação piramidal, em geral com espasticidade, clonus e hiperreflexia, comprometimento esfincteriano e com a presença de sinal de Babinski e de outros reflexos patológicos. Comumente, a compressão medular é precedida por sinais de compressão radicular, apresentando-se com dores bastante incomodativas nos dermátomos correspondentes. A maioria dos pacientes com compressão medular queixa-se de dor, que é confundida com a dor de doença degenerativa até que outros sinais de compressão medular apareçam. As lesões agudas traduzem-se por quadro de déficit sensitivo-motor abaixo do nível da lesão, freqüentemente acompanhado de flacidez.(3)

A topografia da lesão é fator determinante do quadro neurológico. Lesões cervicais comprometem os quatro membros, determinando tetraparesia ou tetraplegia. As lesões acima do segmento C4 são de maior gravidade, pois atingem a inervação do diafragma apresentando-se com repercussões respiratórias bastante sérias. As lesões em níveis inferiores determinam quadros de paraparesias ou paraplegias dos membros inferiores, freqüentemente com bexiga neurogênica. A dor pode ser apenas local, exacerbada pela palpação dos processos espinhosos e, nos casos de comprometimento radicular, tem intensidade aumentada, com irradiação para o território radicular correspondente. O comprometimento esfincteriano pode apresentar – se tanto como retenção urinaria e fecal ou incontinência, principalmente urinária, e nos casos dos homens, impotência sexual.(1)

Exames complementares devem ser executados, após exame neurológico que localize aproximadamente o nível da lesão. O Raio-X de coluna irá mostrar lesões osteolíticas e o alargamento do canal vertebral ou do forame de conjugação em alguns tumores. A Ressonância Magnética é o melhor exame para o estudo do canal vertebral e seu conteúdo nos casos de tumores.

Nos pacientes que apresentam a compressão medular como manifestação inicial, deve-se investigar a causa de base através de eletroforese de proteínas, dosagem de PSA e marcadores tumorais. Uma biópsia da lesão pode ser necessária para determinar a patologia de base.

O tratamento vai depender das características próprias do agente etiológico. Nos casos de compressão medular aguda, a descompressão deve ser a mais urgente possível, pois a recuperação vai depender em grande parte do tratamento. Deve-se utilizar dexametasona em doses altas (60 a 100mg/dia). A radioterapia e a quimioterapia, em geral, são complementares à cirurgia. Atualmente, as compressões medulares torácicas, principalmente decorrentes de processos metastáticos em corpo vertebral, têm recebido tratamento cirúrgico endoscópico vídeo – assistido, com resultados bastante favoráveis.

Infecções em pacientes com diminuição da imunidade

Pacientes com uma variedade de doenças hematológicas são imunocomprometidos devido à doença de base e ao tratamento indicado. Por exemplo, pacientes com mieloma múltiplos apresentam-se, freqüentemente, com infecções recorrentes devido à redução da concentração da imunoglobulina normal associada com paraproteinenia. Essa suscetibilidade é aumentada pelo uso de quimioterapia, que pode causar neutropenia.(1)

Muitas doenças hematológicas estão sendo tratadas rotineiramente com quimioterapia agressiva, assim, alguns pacientes não internados podem estar neutropênicos. Os pacientes são orientados a procurar imediatamente assistência médica se desenvolverem qualquer episódio de infecção ou febre, pois uma infecção pode evoluir rapidamente para a morte. Nesses pacientes, deve-se administrar antibióticos de largo espectro, imediatamente, se houver episódio de febre.

Pacientes com leucemia linfocítica crônica podem apresentar infecção recorrente na ausência de neutropenia devido à associação com hipogamaglobulinemia presente nessa doença. A administração de antibióticos é freqüentemente necessária. A infusão intravenosa de imunoglobulinas é controversa. Esses pacientes podem desenvolver infecções graves e recorrentes por herpes zoster. O tratamento imediato com aciclovir deve ser instituído na suspeita de desenvolvimento de uma lesão herpética. Se as lesões não estão confinadas a um único dermátomo, deve-se internar o paciente para administração endovenosa de antibióticos e de aciclovir. Se o acometimento herpético for em uma área delicada, como o ramo oftálmico do nervo trigêmeo, a hospitalização também deve ser considerada.

Pacientes que estão funcionalmente ou anatomicamente esplenectomizados apresentam um alto risco para infecção por organismos encapsulados, especialmente Streptococcus pneumoniae. A administração de penicilina profilaticamente e a imunização reduzem a incidência dessas infecções, mas não abolem o risco completamente. Se esses pacientes apresentam-se aparentemente com queda do estado geral, a administração de penicilina deve ser prontamente instituída. As recomendações para pacientes esplenectomizados ou com hipofuncionamento esplênico são:

• Vacina antipneumocócica duas semanas antes da esplenectomia ou assim que possível após a esplenectomia (quando está for de emergência); revacinar após 5-10 anos.

• Vacina para meningite A e C.

• Administrar penicilina profilaticamente.

As três vacinas podem ser administradas, simultaneamente, porém em diferentes regiões corporais. 1

Crise falciforme

A anemia falcilforme é uma doença genética da hemoglobina, considerada a comorbidade hematológica hereditária mais comum da humanidade. Há uma mutação do gene da cadeia  da hemoglobina, produzindo uma cadeia defeituosa: a cadeia  s. Essas hemácias perdem a deformidade necessária para a passagem pela micro-circulação, enquanto ganham uma maior capacidade de se aderir ao endotélio. Como conse-
qüência, há uma destruição precoce das hemácias e oclusão aguda ou crônica da microcirculação.(5)

As crises vaso-oclusivas se manifestam como crises álgicas. A crise álgica mais comum e clássica da anemia falciforme é a crise óssea. Provem da isquemia aguda ou infarto da medula óssea, acometendo mais comumente os ossos longos das extremidades, com o úmero, fêmur e a tíbia, coluna vertebral e arcos costais. A dor costuma ser de forte intensidade, necessitando de opiáceos para seu alívio. O osso acometido esta sensível à palpação, porém, geralmente não há edema, calor ou rubor em sua superfície. O exame de raio-X encontra-se normal no momento da dor.

A crise abdominal é caracterizada por dor abdominal difusa de início súbito, associada à distensão e sinais de irritação peritoneal e presença de peristalse. É atribuída à isquemia e a micro-infartos do território mesentérico. Um tipo especial de crise abdominal é a crise hepática decorrente da obstrução de sinusóides hepáticos, levando a uma hepatite isquêmica aguda. Além da dor súbita no hipocôndrio direito, o paciente cursa com hepatomegalia, elevação das transaminases e da bilirrubina.

A Síndrome Torácica Aguda é uma das complicações mais graves da doença. Manifesta-se com um quadro de febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar. A gênese da síndrome é multifatorial, predominando a infecção pulmonar na criança e o infarto pulmonar no adulto. Também pode ocorrer devido à embolia gordurosa (decorrente do infarto ósseo), tromboembolismo pulmonar e infarto costal.(3)

O priapismo também é considerado uma complicação grave, sendo associado à impotência se não tratado corretamente.

A crise aplásica é a crise anêmica mais comum. Na maioria das vezes, está relacionada à infecção pelo Parvovírus B19, agente do eritema infeccioso, que possui tropismo pelos precursores eritrocitários. Pelo seu efeito citotóxico, instala-se uma hipoplasia eritróide que, na presença de uma anemia hemolítica crônica, acarreta uma queda abrupta do hematócrito e da contagem de reticulócitos. O tratamento é a hemotransfusão, visando a recuperação do hematócrito e o alívio sintomático da anemia. O curso é autolimitado, durando cerca de 5 a 10 dias.(5)

A crise do seqüestro esplênico é a mais grave das crises anêmicas, tendo uma letalidade entre 10 a 15%. Ocorre por um fenômeno vaso-oclusivo nos sinusóides esplênicos, dificultando a drenagem venosa do baço. O órgão acumula sangue, aumenta agudamente de tamanho, provoca hipovolemia e anemia grave. Os reticulócitos estão bastante elevados. Essa crise torna-se incomum após os dois anos de idade, devido à fibrose progressiva do baço. A hemotransfusão é a terapia de escolha e pode salvar a vida da criança. A esplenectomia é usualmente recomendada após a estabilização, dada a alta taxa de recorrência nos próximos anos (em torno de 50%).

As crises falciformes podem ser precipitadas por desidratação ou infecção, mas na maioria dos casos, o fator desencadeante não é achado.

O objetivo do tratamento é quebrar o ciclo vicioso do afoiçamento. O afoiçamento resulta em hipóxia e acidose, o que precipita mais o processo de afoiçamento. Esse fenômeno é exacerbado pela desidratação e uma grande quantidade de fluidos endovenosos (70 ml/ Kg/ 24 h) é o principio do tratamento clínico. A crise álgica deve ser tratada com opiáceos, podendo utilizar a meperidina (0,75- 1,5 mg/ Kg a cada 2 a 4 horas) ou a morfina (0,1-0,15 mg/ Kg a cada 3 a 4 horas). A dor deve ser prontamente aliviada, assim como administrar oxigênio e tratar o fator desencadeante.

Qualquer episódio de febre alta, especialmente em crianças entre seis meses e 3 anos deve ser prontamente tratado com antibióticos de amplo espectro e que atuam principalmente no pneumococo, enquanto aguarda-se a hemocultura e a urocultura.

A transfusão de concentrado de hemáceas tem como objetivo reduzir o percentual da HbS para abaixo de 30- 40% , substituindo-as por hemáceas com HbA de doadores normais. A transfusão deve ser prontamente indicada se o paciente apresenta uma síndrome torácica, priapismo ou um acidente cardiovascular.

Referências

1. Frewin R, Henson A, Provan D. Haematology emergencys. ABC of clinical haematology. BMJ; 314(7090): 1333-6, 1997 May 3.

2. Goldman L, Cecil CJ. Tratado de Medicina Interna. Editora Guanabara Koogan, 2001; 1126-9.

3. Prado F, Ramos J, Cintra VJ. Atualização Terapêutica. Artes médicas; 825-6; 2003.

4. Hampton KK, Preston FE. Bleeding disorders, thrombosis, and anticoagulations. ABC of clinical haematology. BMJ. 1997. 314(7086): 1026-9.

5. Weathrall, David J. -The hereditary anaemias. ABC of clinical haematology. BMJ. 1997. 314(7079): 492-6.

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