Microorganismos mais freqüentes em unidades de terapia intensiva

Most common microrganisms in intensive care units

 

Kelly A. M. Braga 1
Luciana B. S. de Souza 2
Willma J. de Santana 2
Henrique Douglas M. Coutinho 3

 

(1) Discente - Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ;
(2) Docentes – MSc. em Microbiologia – Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ;
(3) Docente – MSc. em Genética - Universidade Regional do Cariri – URCA.

Local onde o trabalho foi realizado: Universidade Federal da Paraíba - UFPB.
Endereço para contato: Henrique Douglas M. Coutinho, Universidade Federal da Paraíba – UFPB, Centro de Ciências Exatas e da Natureza – CCEN, Departamento de Sistemática e Ecologia – DSE, Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas, João Pessoa – PB, CEP 58051-900, e-mail: hdouglas@zipmail.com.br / h-douglas@bol.com.br
Recebido em 30 de agosto, 2004; aceito para publicação em 13 de outubro, 2004.

 

RESUMO

Pacientes graves que requerem cuidados intensivos prolongados estão mais expostos a riscos de adquirirem infecções. Os fatores que contribuem para a alta taxa de infecção e mortalidade nas unidades de terapia intensiva (UTIs), possivelmente estão associados à gravidade da doença de base, aos procedimentos invasivos, ao prolongado tempo de internação e ao uso de antibióticos, principalmente os de espectro ampliado, fazendo com que haja o surgimento de microorganismos multirresistentes, o que dificulta a terapêutica.
Palavras-chave: UTI, infecção, microorganismos multirresistentes

 

ABSTRACT

Grave patients which require prolonged intensive cares are more exposed to risk of acquiring infections. The factors that contribute to the high rate of infection and mortality in the intensive care units (ICU) possibly are associated to the severity of the base disease, the invasive procedures, the delayed internation time and the use of antibiotics, especially those with amplified spectrum, making that multiresistant microorganisms appear, which makes the therapeutics difficult.
Keywords: ICU, infection, multiresistant microorganisms

 

INTRODUÇÃO

Nas UTIs, a infecção hospitalar é motivo de preocupação em virtude de maior exposição aos procedimentos de risco, devido a gravidade dos pacientes internados(3).

Wenzel et al, relataram que 5% dos indivíduos internados nas UTIs, adquirirão uma infecção nosocomial, o que resultará no aumento do tempo de internação, em torno de cinco a dez dias, e serão consideradas como conseqüência dos cuidados assistenciais em até 30% do total de casos. Intervenções diagnósticas ou terapêuticas proporcionam ruptura da barreira mecânica da pele e mucosas atribuídas a procedimentos invasivos, lesões cutâneas decorrentes de desvitalização, traumas ou ainda, por remoção da pele secundária a queimaduras ou desbridamento. Além dos fatores mecânicos que rompem as barreiras naturais de defesa, existem outros que são inerentes às condições clínicas dos pacientes e que favorecem a aquisição de infecções no ambiente hospitalar; referimos a habilidade imunológica comprometida, pois os mecanismos de defesa naturais são alterados pela própria natureza de base ou como resultados das intervenções terapêuticas(3).

A taxa de infecção é alta entre pacientes de terapia intensiva, especialmente as infecções respiratórias. As bactérias predominantes foram: Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (agentes resistentes)(2). Um novo estudo realizado no Hospital de São Paulo identificou um aparecimento considerável do Gram-negativo Acinetobacter baumann(3). Fatores como uso de sonda nasogástrica, pós-operatório e idade maior ou igual a 60 anos mostraram associação com infecção(2).

Sendo assim, a prevalência de infecção adquirida na Unidade de Terapia Intensiva é alta e sugere que medidas preventivas são importantes para reduzir a ocorrência de infecção em pacientes críticos(2).

 

1. Infecções hospitalares

Define-se como Infecção Hospitalar (IH), aquela adquirida pelo paciente após sua admissão hospitalar, mesmo que se manifesta após a alta, desde que relacionada com a hospitalização. Se o período de incubação for desconhecido e não houver evidência clínica ou laboratorial de infecção no momento da admissão, será considerado como infecção hospitalar, a manifestação clínica correspondente que ocorra após 72 horas de internação. No entanto, se o processo infeccioso estiver relacionado com os procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos praticados e se manifestar antes desse período, também, será considerado como hospitalar(3).

As IHs continuam representando grandes transtornos para a instituição e pacientes nela internados devido a letalidade significativa, sendo, responsável, direta ou indiretamente, por elevação das taxas de morbidade e mortalidade. Conseqüentemente, ao prolongar o tempo de internação, gera-se uma elevação no consumo de medicamentos e aumento dos custos adicionais, não só para os órgãos administrativos institucionais, bem como para os pacientes e familiares, além de retardar o retorno do paciente às suas atividades normais, muitas vezes, retorno esse com graves seqüelas(3, 12).

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva são de alto risco, devido ao seu estado de deficiência imunológica, como resultado dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos, e são particularmente mais susceptíveis as infecções hospitalares. As barreiras normais da pele e mucosas contra infecções podem estar comprometidas pela presença de tubos endotraqueais e cateteres vasculares, tecidos desvitalizado por úlceras de decúbito ou o tecido foi removido por desbridamento cirúrgico e queimaduras e sítios normalmente estéreis podem ser invadidos por cateteres intravasculares, cateteres urinários e drenos. A correlação de procedimentos invasivos e a incidência de infecção hospitalar em pacientes internados em UTI já foi amplamente demonstrada. Estes pacientes freqüentemente têm severa doença de base, depressão imunológica ou desnutrição predispondo às infecções bacterianas, fúngicas e virais(3).

Em UTIs, a pneumonia é a infecção mais freqüente na Europa e a segunda infecção mais freqüente nos hospitais americanos. As altas taxas de mortalidade encontradas em pneumonias hospitalares refletem, em grande parte aos fatores relacionados ao paciente, à instituição e a características regionais. Como muitos pacientes com pneumonia hospitalar apresentam também outras patologias de base, imunossupressão, alteração do nível de consciência e/ou disfunção cardiopulmonar, o início rápido da terapia antimicrobiana adequada é essencial para obter sucesso terapêutico(4).

 

2. Microorganismos mais comuns

Nas unidades de terapia intensiva, berçários de alto risco, unidades de queimados e unidade de câncer é de se esperar altos índices de IH pela gravidade dos pacientes. O grande número de procedimentos invasivos realizados somado ao elevado uso de antimicrobiano torna o ambiente propício ao surgimento dos patógenos multirresistentes(3).

Infelizmente, o desenvolvimento de resistência cresceu durante a última década, principalmente entre bacilos Gram-negativos e, particularmente, por Pseudomonas aeruginosa, naqueles pacientes internados em UTI e hospitais de ensino que, muito provavelmente, receando a aquisição de alguma infecção, usarem de maneira precoce e empírica antibióticos de largo espectro, estratégia esta que favorece a seleção de bactérias resistentes(3).

Pseudomonas aeruginosa é um bacilo aeróbio Gram-negativo não fermentadora de açúcar, pertencente a família Pseudomonaceae(3,10,14). A epidemiologia reflete sua predileção por um meio ambiente úmido, crescendo facilmente em solos, água, plantas e animais(10, 14). A colonização humana ocorre em sítios úmidos como períneo, axilas, ouvidos. A umidade também é um fator crítico em reservatórios hospitalares de P. aeruginosa, como: equipamentos de ventilação mecânica, soluções de limpeza, desinfetantes pias, panos de chão, e são altamente resistentes à variação de temperatura(3,10). Em situações epidêmicas tem sido demonstrada contaminação a partir de fonte comum como respiradores, umidificadores, reservatórios de água, alimentos, água de torneiras e medicações, assim como transmissão pessoa-pessoa, através das mãos, especialmente em UTIs(3).

P.aeruginosa é um microorganismo importante que causa várias infecções nosocomiais. São responsáveis, principalmente, pelos casos de pneumonia com 16%, 12% de infecção do trato urinário, 10% de infecção por corrente sangüínea e 8% de infecção do sítio cirúrgico, especialmente em pacientes que evoluem com alto grau de imunodepressão, como os portadores de doenças crônicas-degenerativas (câncer) e, principalmente, em pacientes com infecções crônicas com fibrose cística, são associadas com uma alta taxa de mortalidade nesta população(3).

As infecções por este microorganismo podem envolver qualquer parte do corpo:

• Aparelho Respiratório: a pneumonia é observada nos pacientes imunodeprimidos. Pode ser adquirido nosocomialmente em UTIs e é associado a ventilação mecânica e tubos endotraqueais(5).

• Bacteremia: Pode ser adquirido através de dispositivos médicos nos hospitais (5).

• Endocardites: Principalmente em indivíduos que usam drogas IV(5).

• SNC: P. aeruginosa pode causar meningites a abscessos cerebral(5).

• Ouvido: Pode causar otite externa.

• Olho: É uma das causas de ceratoconjuntivite bacteriana(5).

• Osso e junções: Os locais mais comuns são a coluna vertebral, pelve, e junção esternoclavicular(5).

• TGI: Pode afetar boa parte do trato gastrointestinal(5).

• ITU: Usualmente adquiridas em hospitais(5).

• Pele: Pseudomonas não crescem em pele seca, mas florescem em pele úmida (5).

 

As áreas de hospitais pediátricos, conhecidos como de maior risco para o desenvolvimento de infecções nosocomiais são as unidades pediátricas de terapia intensiva e neonatal, nos locais onde se atende os pacientes com deficiência imunológicas, as áreas cirúrgicas e onde se realizam métodos diagnósticos e terapêuticos invasivos. As crianças são particurlamente susceptíveis às infecções nosocomiais, o que depende de vários fatores, como: os serviços do hospital, idade, estado nutricional, tratamentos prévios, especialmente quando se tem utilizado, indiscriminadamente, antimicrobianos de amplo espectro. O recém-nascido está sujeito a infecções nosocomiais por sua imaturidade fisiológica e imunológica(12). A pneumonia nosocomial é a segunda mais freqüente infecção nosocomial e representa uma significativa causa de morte por infecção adquirida em hospitais(15). Tudo isso, resulta consideravelmente em altas taxas de mortalidade e morbidade, especialmente em pacientes pediáticos(6, 13).

Nas unidades de terapia intensiva neonatal (NICU) pacientes infantis estão potencialmente em risco de infecção por P. aeruginosa porque podem ser imunossuprimidos, freqüentemente, requerem suplementação de oxigênio e/ou ventilação mecânica, fazem uso de cateteres intravenoso e, também, devido ao tempo prolongado de hospitalização(6). Infecções com bactérias gram-negativas que são resistentes comumente usando antibiótico parenteral é crescente em pacientes hospitalizados. Tem tido numerosos casos de Bacilo antibiótico-resistente em unidade de terapia intensiva neonatal(18).

A procedência dos pacientes dos serviços da Medicina, Cirurgia, e de Terapia Intensiva são relacionadas às enfermidades subjacentes e ao período de permanência prolongado que têm esses pacientes(14).

Acinetobacter baumannii é um patógeno nosocomial bem conhecido e surtos com cepas multirresistentes são descritos com freqüência aumentada nas últimas décadas. A maioria dos isolados clínicos de Acinetobacter baumannii representa mais colonização do que infecção, entretanto, várias infecções têm sido documentadas em pacientes de UTI, incluindo pneumonia, septicemia e infecções do trato urinário. A transmissão cruzada tem sido associada com reservatórios ambientais, que incluem equipamento de ventilação mecânica, assim como colonização de mãos dos funcionários de saúde(3).

Acinetobacter spp. são bacilos Gram-negativos aeróbios não-fermentadores, geralmente considerados como microorganismos ubíquo, freqüentemente encontrados em solo úmido, água, ambientes secos e, também esteve isolado do ambiente hospitalar, alimentos e animais. Fazem parte da flora normal da pele humana, orofaringe e trato gastrintestinal(3).

Pacientes colonizados por Acinetobacter freqüentemente têm uma história de hospitalização prolongada, permanência na UTI, ou antibioticoterapia prévia. É considerado um organismo oportunista, capaz de causar infecção. A maioria dos isolados de Acinetobacter, provem de pacientes hospitalizados submetidos a procedimentos invasivos (múltiplos cateteres intravenosos, respiradores, traqueostomia, cânulas orotraqueal, umidificadores, drenos cirúrgicos ou cateteres urinários)(3).

 

3. Resistência aos Antibióticos e Meios de Isolamento:

A sensibilidade aos antimicrobianos indica que, tanto hoje como ontem, P. aeruginosa é uma bactéria não fermentadora de açúcar que necessita de uma vigilância bacteriológica para detectar suas variações e padrões de sensibilidade(14).

O surgimento de antibióticos nas terapias médicas, nos últimos 60 anos, tem permitido curar infecções que antigamente tinha 100% de mortalidade. As infecções bacterianas permanecem como uma das principais causas de mortalidade e morbidade a nível mundial. Um problema crescente e preocupante, nos últimos anos, é o desenvolvimento de resistência bacteriana aos antibióticos, no qual tem obrigado a participar de uma adequada vigilância antibiótica, uma racionalização de seu uso e da geração de novas moléculas de antibióticos que tenham maior atividade antibacteriana e maior estabilidade contra a resistência(7).

O isolamento do agente causal por cultivo e o conhecimento da susceptibilidade do mecanismo são um processo que toma vários dias, o que implica que em pacientes com risco de morte ou complicações, o médico se vê obrigado a selecionar um tratamento, sem esperar o resultado do laboratório. Neste caso o médico baseia sua decisão em dados clínicos e epidemiológicos entre os que se encontram nas estatísticas bacteriológicas(7).

No Peru, a maioria dos centros diagnósticos hospitalar e comunitário, emprega como técnica para determinar a susceptibilidade antibiótica de uma bactéria, o método de Difusão de Disco de Kirby Bauer (MDDKB), por ser um método de baixo custo e facilmente calculado(7).

A determinação da concentração inibitória máxima (CIM), por diluição de caldo em Ágar pelo método de E-test tem sido implementada em poucos centros, devido ao seu alto custo e a dificuldades metodológicas(7, 9).

Alguns antimicrobianos, como o Carbapenens, são usados geralmente como drogas de reserva no tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas resistentes a outros agentes -lactâmicos, considerando seu espectro de atividade e estabilidade à hidrólise pela maioria das -lactamases, incluindo as betalactamases de espectro ampliado (ESBL). Desse modo, é recomendada a restrição no uso de cefamicinas e de carbapenens como medida de prevenção da disseminação de bactérias gram-negativas do tipo Serratia marcescens ou Pseudomonas aeruginosa com capacidade de produzir metalo--lactamase(1).

Carbapenens são agentes potentes para o tratamento de infecções causadas por pseudomonas multirresistentes. Embora isolados nosocomiais devem facilmente desenvolver resistência à carbapenens 11.

Como os produtores de MBLs tendem a demonstrar resistência às drogas -lactâmicas de largo espectro, incluindo oximino cefalosporina, cefamicinas e cabapenens, sua detecção preliminar é importante para o controle de infecções e a orientação adequada de terapêutica. Com esta finalidade, a análise por reação de polimerase em cadeia (PCR) é a técnica mais adequada e satisfatória para a confirmação de amostras MBL-positivas. No entanto este método tem seu uso prático limitado em virtude do elevado custo, sendo necessário, portanto um método simples, específico e de baixo custo que possa ser utilizado em rotina de laboratório(1).

O uso de antimicrobianos tem sido identificado como fator importante de emergência de infecções bacterianas antibióticos-resistentes em UTI. Pesquisas em UTI confirmaram que depois de 7 dias de ventilação mecânica, uso prévio de antibiótico e uso prévio de antibiótico de largo espectro ( cefalosporina de 3º geração, fluoroquinolona, carbapenens, ou uma combinação) eram os mais importantes fatores de risco associados com o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação causada por patógenos antibióticos-resistentes(16).

O teste de hipóteses para um novo programa de controle de antibióticos pode minimizar a incidência da pneumonia associada à ventilação causada por microorganismos potencialmente antibióticos-resistentes(16).

REFERÊNCIAS

 

1. Santos Filho L, Santos IB, Assis AML et al. Determinação da produção de metalo- beta- lactamase em amostras de Pseudomonas aeruginosa isoladas em João Pessoa, Paraíba. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2002.38 (4): 291-296.

2. Toufen Junior C, Hovnanian ALD, Franca SA et al. Prevalence rates of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital. Revista do Hospital das Clínicas. 2003.58 (5): 254-259.

3. Martins ST , Moreira M, Furtado GHC et al. Application of control measures for infections caused by multi-resistant gram-negative bacteria in intensive care unit patients. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2004.99(3):331-334.

4. Sader HS, Mendes RE, Gales AC et al. Perfil da sensibilidade a antimicrobianos de bactérias isoladas do trato respiratório baixo de pacientes com pneumonia internados em hospitais brasileiros- Resultados de programa SENTRY, 1997e 1998. Jornal de Pneumologia. 2001.27 (2):59-67.

5. Qarah S. Pseudomonas aeruginosa infection. Disponível em www.msnbc.msn.com. Acessado em 25/06/2003.

6. Brito DVD, Oliveira EJ, Matos C et al. An outbreak of conjunctivits caudes by multiresintant Pseudomonas aeruginosa in Brazilian Newborn Intensiva Care Unit. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2003.7 (4):234-235.

7. Celiz E. Determinación de susceptibilidad de pseudomonas aeruginosa comparando dos métodos: microskan versus dilucion en disco Kirby Bauer. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. 2000. 13 ( 4): 210-213.

8. Marcon AN. Diarréia nosocomial em unidade de terapia intensiva. São Paulo. 2003.

9. Sakata K, Bigolin S, Bryk Junior A et al. Level of knowledge of patients with glaucoma about their diagnosis compared with that of hypertensive and diabetic patients. Arq. Bras. Oftalmol. 2002.65(4): 467-469..

10. Brito A, Landaeta J, Roldán Y et al. Resistencia da Pseudomonas aeruginosa a la gentamicina, tobramicina amikacina em Venezuela. Revista de la Sociedad Venezoelana de Microbiologia. 2000. 20 (1):42-45.

11. Freitas ALP, Barth AL. Antibiotic resistence and molecular typing of Pseudomonas aeruginosa: focus on imipenem. Brazilian Journal of Infection Diseases. 2002.6 (1): 01-06.

12. Alegre JL. Infecciones nosocomiales en niños Antecedentes en hospitales del tercer nivel de atención. Rev.Med. IMSS. 2000.38 (6): 497-505.

13. Chang, MR, Carvalho, NCP, Oliveira, ALL et.al. Surveillance of pediatric infections in a teaching hospital in Mato Grosso do Sul, Brazil. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2003.7 (2): 149-160.

14. Andrade E, Navarro P, Rodríguez J et.al. Evaluación bacteriológica de infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Antibiot. infecc 2002.10 (1): 29-32.

15. Höffken G, Nierdman MS. Nasocomial Pneumonia. Chest. 2002.122: 2183- 2196.

16. Marin HK, Victoria JF. Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. Annals of Internal Medicine. 2001.134 (4): 298- 314.

17. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et. al. Rotation and Restricted Use of Antibiotics in Medical Intensive Care Unit. American journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000.162 ( 3): 837- 843.

Toltzis P, Dul MJ, Hoyen C et. al. Molecular Epidemiology of Antibiotic-Resistant Gram-Negative Bacilli in Neonatal Intensive Care Unit During a Nonoutbreak Period. Pediatrics. 2001.108 ( 5): 1143-1148.