Ruptura de Septo interventricular pós infarto agudo do miocárdio

Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction

 

Cláudio Messias Moraes (1)
Patrícia Rodrigues (2)
Rider Nogueira de Brito Filho (3)
Eduardo Aragon (4)

 

(1) Acadêmico do 5º Ano de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES.
(2) Residente de Cardiologia do Hospital Ana Costa – Santos.
(3) Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica do Hospital Ana Costa – Santos.
(4) Cardiologista do Hospital Ana Costa – Santos.

Local onde o Trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa, Santos
Endereço para Contato: Av Ana Costa, 419 apto 64 cep 11060-003 - Santos - Tel: 13-32845455 cel 91249098, Claudio Messias Moraes
Recebido em 11 de maio, 2004; aceito para publicação em 13 de julho, 2004.

 

Resumo

Objetivo: descrever um caso de ruptura de septo interventricular após infarto agudo do miocárdio, condição pouco freqüente, que requer reconhecimento rápido, permitindo medidas terapêuticas adequadas.
Descrição: 76 anos, masculino, quadro de infarto agudo do miocárdio há 4 horas, após administração de trombolítico apresenta choque cardiogênico, com importante sopro em mesocárdio e bloqueio atrioventricular total.
Conclusões: a ruptura de septo interventricular é um quadro pouco freqüente, porém de grande importância, em decorrência do seu alto grau de mortalidade. Sendo assim, requer intervenções adequadas e imediatas.
Palavras-chave: Ruptura de septo interventricular, infarto agudo do miocárdio.

 

Abstract

Objective: to describe a case of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction, which is an infrequent condiction requiring fast recognition for the appropriate therapy.
Description: a 76 years male present a four hours acute myocardial infartion. After trombolitic administration he presented cardiogenic shock, with mesocardial breath significant and complete atrioventricular blockage.
Conclusion: the ventricular septal rupture is an infrequent case but with great importance due to its high mortality rate. It requires a fast and adequate intervention.
Keywords: Ventricular septal rupture, acute myocardial infarction.

 

Introdução

Paciente J. R. S., 76 anos, masculino, branco, aposentado, vem encaminhado do Hospital Ana Costa de Cubatão, com quadro de dor precordial de forte intensidade, retroesternal, há 4 horas, com irradiação para membro superior esquerdo, associado à sudorese e náuseas, com melhora parcial após uso de nitratos. Refere que há cerca de três dias teve inicio um quadro de precordialgia intermitente de poucos minutos de duração, porém não procurou atendimento médico. Refere antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo. Exame físico de chegada sem alterações clínicas, com eletrocardiograma apresentando ritmo sinusal e corrente de lesão subepicárdica ínfero-latero-dorsal. A conduta terapêutica foi à administração de trombolítico. Após a administração, o paciente evolui com melhora da dor precordial, porém com quadro de hipotensão arterial, má perfusão periférica, bloqueio atrioventricular total com freqüência cardíaca de 60 bpm e sopro rude em mesocárdio. Realizado Ecocardiograma Doppler, mostrou uma comunicação interventricular no septo inferior (entre as porções apical e média) com 1,3 cm, ventrículo direito dilatado em grau leve, déficit contrátil ventricular esquerdo de grau moderado por discinesia de septo inferior (basal e média) e ascinesia ínfero-posterior. Ao Doppler, gradiente de 30 mmhg entre o ventrículo esquerdo e direito pela comunicação interventricular (seqüência 1).

Optou-se por tratamento cirúrgico, sendo realizado revascularização miocárdica, correção de comunicação interventricular póstero-basal de 3,5 cm e fechamento com placa de teflon. Após procedimento retorna em mau estado geral, com instabilidade hemodinâmica com drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Após 12 horas evolui para óbito.

 

DISCUSSÃO

Nos casos de Ruptura de Septo Interventricular pós Infarto Agudo do Miocárdio a mortalidade é elevada. A terapia de reperfusão tem reduzido a incidência de ruptura do septo, porém, um diagnóstico rápido, tratamento médico agressivo e intervenções cirúrgicas são requeridas para otimizar a recuperação e aumentar a sobrevida 1,2,6.

Antes da era dos trombolíticos, a ruptura de septo interventricular tinha uma incidência de 1 a 3%, já com advento de tal droga, a incidência caiu para 0,2% dos casos de infarto agudo do miocárdio.

Morfologicamente, as rupturas de septo interventricular são classificadas em simples, quando a perfuração acontece ao mesmo nível de ambos os lados do septo; complexa, quando a perfuração tem tratos irregulares e serpentiginosos, com extensa hemorragia 1.

As rupturas septais em pacientes com infarto de parede anterior são apicais e simples, diferentemente dos infartos inferiores, onde as rupturas envolvem o septo ínfero-posterior e freqüentemente são complexas.

Dor torácica, dispnéia e choque cardiogênico são manifestações clínicas importantes 1,2,6. A ruptura aguda produz um sopro holosistólico ao longo da borda esternal esquerda, irradiado para base, ápice e área paraesternal direita.

A presença de terceira bulha, a hiperssonoridade de primeira bulha por hipertensão pulmonar e regurgitação de válvula tricúspide são comuns 1,3.

Ecocardiograma a beira do leito permite fazer o diagnostico, sendo a cineangiografia necessária para avaliar a anatomia coronariana 1,2,3,4,5,6.

A terapêutica inclui o uso de balão intra- aórtico, suporte inotrópico farmacológico, vasodilatadores como Nitroprusiato - que diminui o shunt de esquerda para direita -, controle de arritmias, otimização do estado volêmico e reconstrução cirúrgica, diminuindo a mortalidade dos pacientes 1,3,5,6.

 

REFERÊNCIAS

1. Allan S. Jaffe e colbs. Acute ventricular septal ruptu. Current II edition, 79-80.

2. Waight DJ,Hijazi ZM. Post-myocardial infarction ventricular septal defect: a medical and surgical challenge. Catheter Cardiovasc Inter. 2001; 54(4):488-9.

3. Darçin OT, Kazas H, Celkan A. Hydatid disease of the interventricular septum causing pulmonary dissemination. Acta Cardiol. 2003; 58(5):431-3.

4. Deja MA, Szostek J, Widenka K, et al. Post infarction ventricular septal defect - can we do better? Eur J Cardiothorac Surg, 2000; 18(2):194-201.

5. Athanassiadi K, Apostolakis E, Kalavrouziotis G, et al. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect: 10-year experience. World J Surg.1999; 23(1):64-7.

 

Sequência 01

 

 

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