Leucemia Linfóide Aguda em adulto: relato de caso

Acute lymphoblastic leukemia in adult: case report

 

 

Mariana Lousada Ferreira (1)
José Carlos Medina Carvalho (2)

 

 

(1)Acadêmica do 6° ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Santos do Centro Universitário Lusíada - UNILUS.
(2) Chefe do Serviço de Hematologia do Hospital Ana Costa – Santos.

 

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa.
Endereço para contato: R: Pedro Américo, 60 - 10° andar – Divisão de Ensino. Bairro Campo Grande - Santos – SP. CEP: 11075-905. E-mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 14 de junho, 2004; aceito para publicação em 27 de julho, 2004.

 

Resumo

Relato de caso de leucemia linfóide aguda em adulto apresentando quadro inicial inespecífico. A suspeita diagnóstica foi levantada após três meses de doença, através de um simples hemograma.
Palavras-chave: blastos, leucemia linfóide aguda.

 

Abstract

Case report of acute lymphoblastic leukemia in adult presenting non-specific initial symptoms. The diagnostic suspicion was raised after three months of illness through a simple blood count.
Keywords: blasts, acute lymphoblastic leukemia.

 

Introdução

As leucemias são neoplasias hematológicas caracterizadas pela proliferação de células progenitoras imaturas da hematopoiese, sendo, portanto, originadas na medula óssea e, com a sua evolução, atingem a corrente sanguínea e outros órgãos como baço, fígado e linfonodos.

Quanto à classificação, as leucemias podem ser divididas em agudas, se a célula precursora afetada for imatura (blasto) ou crônicas, se a célula afetada for madura, e ainda, em linfóides ou mielóides, de acordo com a linhagem acometida.

A etiologia, na maioria das vezes é desconhecida, mas existem alguns fatores relacionados com o aparecimento da doença: ambientais (radiação ionizante, exposição ao benzeno e seus derivados, quimioterápicos, etc.), genéticos (Síndromes de Down e Kleinefelter, anemia de Fanconi) e virais em menor porcentagem (HTLV I/II).

Como na maioria das neoplasias, a patogenia da leucemia linfóide aguda encontra-se no desequilíbrio entre os proto-oncogenes (genes responsáveis pela multiplicação desordenada das células) e os anti-oncogenes (genes supressores de tumor).

Os sinais e sintomas da doença são decorrentes da substituição progressiva da medula óssea pelas células neoplásicas levando à perda da sua função normal.

O diagnóstico e o tratamento devem ser precoces. O primeiro é baseado na história clínica, no exame físico e nos achados laboratoriais; o segundo consiste em medidas de suporte, quimioterapia e transplante de medula óssea.

 

RELATO DE CASO

Identificação: M.V.A., 22 anos, masculino, branco, solteiro, operador de máquinas, natural de Cubatão-SP e procedente de São Vicente-SP.

Queixa e duração: tosse e cansaço há três meses.

História pregressa da moléstia atual: paciente refere que, desde há três meses, vem apresentando tosse seca, cansaço, fraqueza, tontura, falta de ar aos médios esforços, como subir escada, febre noturna esporádica (38-38,5ºC) e emagrecimento de aproximadamente seis quilos. Procurou assistência médica nesse período recebendo diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores sendo medicado com vários antibióticos e xarope para tosse (sic). No dia 29 de março de 2004, veio ao Pronto-Socorro do Hospital Ana Costa com o mesmo quadro recebendo, novamente, o diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores. Foram solicitados hemograma e radiografia de tórax e, então, o paciente foi liberado para casa. No mesmo dia, após alerta do laboratório, retornou ao hospital para internação.

Antecedentes Pessoais: ex-tabagista há dois meses, herniorrafia aos oito meses de idade, caxumba e broncopneumonia aos três anos. Realizou exames de admissão e de controle após seis meses na Cosipa e as únicas alterações encontradas foram excesso de ferro e discreto aumento do ácido úrico (sic), as quais não tiveram suas causas esclarecidas. Não realizou os demais exames de controle durante os dois anos em que permaneceu trabalhando. Antes de ser operador de máquinas, trabalhou como maçariqueiro por um ano na mesma empresa e refere ter tido contato com cal e dolomita. Nega contato com benzeno ou seus derivados.

Exame Físico: bom estado geral, lúcido, descorado 2+/4+, hidratado, anictérico, afebril, eupneico, presença de pequenos linfonodos palpáveis, móveis e indolores em cadeias cervicais anterior e posterior, supraclaviculares e axilares. Temperatura axilar: 37.5°C.

Aparelho Cardiovascular: bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos sem sopros. PA: 120 x 80 mmHg FC: 96 bpm.

Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular diminuído em base direita. FR:19 irpm.

Abdome: plano, ruído hidroaéreo presente, flácido, indolor, sem visceromegalias.

Extremidades: sem edemas, boa perfusão periférica, ausência de sufusões hemorrágicas em pele ou mucosas.

Exames iniciais

Hemograma (29/03/04): hemácias: 2.44 milhões/mm³; hemoglobina: 8.3g/dL; hematócrito: 22.6%; plaquetas: 139.000/mm³; leucócitos: 146.800/mm³, contagem diferencial: neutrófilos: 2%, linfócitos: 4%, monócitos: 6%, BLASTOS: 94%.

Imunofenotipagem em sangue periférico (31/03/04): perfil imunofenotípico: positivos: CD10 parcial, CD7, CD34 parcial, CD45, CD3, coexpressão de CD4 e CD8, CD79a, TDT; negativos: CD19, cd13, CD20, CD22, MPO, IgM, CD2. Conclusão: leucemia linfóide aguda de células T com expressão anômala de CD79a citoplasmático.

Teste do Ácido Periódico-Schiff nos leucócitos (PAS) (31/03/04): positivo; padrão granular fino.

Teste para peroxidase nos leucócitos (31/03/04): negativo.

Radiografia de tórax (30/03/04): redução volumétrica do pulmão direito com velamento de caráter pleural mobilizável com mudança de decúbito, hilos proeminentes à direita, área cardíaca de avaliação prejudicada.

Ecocardiograma: derrame pericárdico leve a moderado envolvendo todo o coração, predominantemente à direita, sem sinais de tamponamento.

Drenagem de tórax: 1500 mL de líquido seroso levemente turvo e espumante.

Citologia oncótica do líquido pleural (02/04/04): positiva. Padrão sugestivo de neoplasia maligna de pequenas células.

Anátomo-patológico da biópsia pleural (02/04/04): neoplasia maligna de pequenas células. Achados histológicos sugestivos de linfoma/ leucemia.

Evolução

Devido ao quadro pulmonar, o paciente foi internado aos cuidados da pneumologia que, tendo feito hipótese diagnóstica de leucemia, broncopneumonia com derrame pleural e miocardiopatia com derrame pericárdico, solicitou radiografia de tórax, ecocardiograma e avaliação da hematologia. O raio X de tórax evidenciou derrame pleural. O ecocardiograma confirmou a presença de derrame pericárdico, sem necessidade de intervenção. Foi transferido para a hematologia e realizou imunofenotipagem, confirmando-se, então, o diagnóstico de leucemia linfóide aguda. Foi submetido a uma toracocentese com biópsia e drenagem pleural, que também sugeriram leucemia. No terceiro dia de internação, iniciou quimioterapia (endovenosa e intratecal) e recebeu transfusões de concentrado de hemácias. Evoluiu hemodinamicamente estável, sem intercorrências hemorrágicas ou infecciosas, recebendo alta no dia 08 de abril de 2004 com orientação para tratamento quimioterápico ambulatorial.

 

DISCUSSÃO

A leucemia linfóide aguda é a leucemia mais comum na infância, principalmente na faixa etária de dois a dez anos, correspondendo a cerca de 80% das leucemias. Os restantes 20% dos casos acometem adultos, apresentando maior incidência entre 25 e 37 anos. Em 90 a 95% da leucemia linfóide aguda, a linhagem comprometida é a de linfócitos B.

Clinicamente, a doença apresenta-se com astenia, fadiga, palidez, artralgia (80% dos casos), adenomegalia cervical ou generalizada (75%), febre (70%), massa mediastinal (15%), manifestações do sistema nervoso central (5 a 10%), infiltração em testículos, pele, rins, e pulmões (0,5 a 1%). A hepatoesplenomegalia está presente em cerca de 50% dos casos.

Nota-se que muitos dos sinais e sintomas são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico no atendimento inicial. No entanto, um hemograma, exame acessível, rápido e de baixo custo, permite a suspeita diagnóstica, seguimento na investigação e instituição precoce da terapêutica.

Os achados deste exame costumam ser: anemia, plaquetopenia geralmente abaixo de 100.000, mas em alguns casos, abaixo de 50.000 e leucometria variável, sendo menor que 5.000 em 30% dos casos, entre 5.000 a 10.000 em 13%, maior que 10.000 em 60% e maior que 100.000 em apenas 15%. A presença de mais de 5% de blastos no sangue periférico indica leucemia aguda. Algumas vezes, o hemograma é tão característico que não deixa dúvidas quanto ao diagnóstico, como nos casos de leucometria de 100.000 e predomínio de blastos no sangue periférico.

O próximo passo para se ter a confirmação diagnóstica é a realização do aspirado de medula óssea, que geralmente mostra uma hipercelularidade com diminuição de gordura e de células hematopoiéticas normais. A presença de mais de 20 a 30% de linfoblastos caracteriza leucemia linfóide aguda. A diferença entre linfoblastos da leucemia linfóide aguda e mieloblastos da leucemia mielóide aguda é feita através da morfologia, da citoquímica e da imunofenotipagem. A ausência de grânulos azurófilos e bastonetes de Auer no citoplasma, a coloração positiva para o ácido peróxido-schiff (PAS) na citoquímica e a presença dos marcadores TdT citoplasmático e CD10, CD5, CD19 e CD20 na membrana caracterizam a linhagem linfóide imatura. Em 15% dos casos, o aspirado de medula óssea é insuficiente, necessitando de biópsia para o diagnóstico. A imunofenotipagem, atualmente, é o método mais adequado para caracterizar, com segurança, o tipo de leucemia, através da utilização de marcadores mielóides e linfóides (B ou T).

A leucemia linfóide aguda pode ser classificada em três subtipos: L1 (mais comum na infância – 80%), L2 (mais comum no adulto – 70%) e L3 (o menos comum – menos de 5% e com pior prognóstico).

O prognóstico da doença depende da idade do paciente, da citogenética, da contagem de leucócitos e presença de infecção ao diagnóstico, da ocorrência de doença extramedular e resposta inicial à quimioterapia. Em geral, no adulto o prognóstico não é tão favorável mesmo após tratamento, quando comparado com as crianças.

Tratamento

O tratamento da leucemia visa destruir a célula neoplásica com posterior cura do paciente. Em 70 a 90% dos casos em crianças, há remissão completa e a sobrevida em cinco anos é maior que 80%. Nos adultos, a sobrevida em cinco anos é em torno de 40%, e ainda, apresentam uma forma mais agressiva da doença, respondendo mal à quimioterapia convencional e ao transplante de medula óssea.

A terapêutica consiste em medidas de suporte, quimioterapia e transplante de medula óssea.

Medidas de suporte: cuidados na prevenção e tratamento das infecções, dos distúrbios metabólicos, hemorrágicos e psicológicos. Podem ser necessárias transfusões de concentrado de plaquetas e de hemácias e antiobioticoterapia de amplo espectro.

A quimioterapia é dividida em quatro fases: indução da remissão, consolidação da remissão, profilaxia do SNC (intratecal) e manutenção. Os quimioterápicos podem levar à síndrome da lise tumoral caracterizada por alterações metabólicas como hiperuricemia, hiperpotassemia e hiperfosfatemia.

O transplante é geralmente indicado em casos de recidivas da doença após quimioterapia.

 

CONCLUSÃO

Apesar da leucemia linfóide aguda ser a leucemia mais comum na infância, em 20% dos casos acomete adultos. É uma doença de evolução rápida, podendo levar ao óbito em poucos meses e, por isso, merece diagnóstico e tratamento precoces.

Como os sinais e sintomas são inespecíficos, na maioria das vezes este diagnóstico não é tão simples. Sendo assim, em se tratando de uma doença de extrema gravidade é necessário que haja uma maior atenção por parte dos médicos na avaliação inicial destes pacientes, e o hemograma, muitas vezes, é o exame que levanta a suspeita diagnóstica. Enquanto na criança o êxito do tratamento quimioterápico e posterior cura seja em torno de 80%, o mesmo não acontece nos adultos com leucemia linfóide aguda, que respondem mal à quimioterapia convencional e suas variantes, assim como ao transplante da medula óssea, cujos resultados são pouco satisfatórios. No entanto, o diagnóstico precoce pode aumentar a chance destes pacientes, pois sua carga tumoral será bem inferior àquela dos pacientes com diagnóstico tardio, possibilitando melhores resultados no tratamento desta enfermidade.

 

REFERÊNCIAS

1. Appelbaum RF. As leucemias agudas. In: Goldman L, Bennett J C. Tratado de medicina interna. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. v.1. p.1059-65.

2. Falcão PR, Ismael JS, Martins RLS. Leucemia linfóide aguda do adulto. In: Prado C F, Ramos A J, Valle R J. Atualização terapêutica. 20 ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001. P.661-6.

3. Pui CH, Relling MV, Downing JR. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2004;350(15):1535-48.

4. Berman E. Recent advances in the treatment of acute leukemia: 1999. Curr Opin Hematol. 2000;7(4):205-11.

 

 

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