Juliana Sueko Tsuchiya 1
Rodrigo Barbosa Longuinho e Silva 2
Waldimir Carollo dos Santos 3
Teresa Cristina Correa Fabrega 4

1 Acadêmica do 6º ano de medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Centro Universitário Lusíada – UNILUS.
2 Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa – Santos.
3 Chefe da Divisão de Clínica Médica do Hospital Ana Costa – Santos.
4 Especialista em Pneumologia do Hospital Ana Costa – Santos.

Local onde o Trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa, Santos
Endereço para Contato: Hospital Ana Costa – Santos - Rua Pedro Américo, nº 60 – Santos – SP - cep 11075-095 - e-mail: wcarollo@uol.com.br
Recebido em 15 de julho, 2004; aceito para publicação em 12 de agosto, 2004.

RESUMO

Durante o mês de maio do ano letivo de 2004, devido a grande incidência de pacientes que deram entrada em nosso serviço com distintas apresentações clínicas iniciais, com posterior acompanhamento durante suas respectivas internações hospitalares, e cursando com diagnóstico definitivo de Tuberculose Pleural, realizou-se um estudo comparativo entre as apresentações clínicas e laboratoriais dos respectivos casos incidentes. Observou-se a evolução hospitalar destes pacientes, através de uma aprofundada revisão a cerca de conceitos e condutas adotados em nosso serviço mediante tal enfermidade, inserindo-os comparativamente dentro do contexto de dados já existentes na literatura médica atual.

Palavras-chave: tuberculose pleural, derrame pleural linfocitário, tuberculose pulmonar.

ABSTRACT
Large numbers of patients had been coming to our service with different initial clinical presentations that subsequently progressed during their respective hospitalizations with a definite diagnosis of pleural tuberculosis. A comparative study was therefore made between the clinical and laboratory presentations of the respective cases, during May of the 2004 teaching year. The evolution of these patients in the hospital was observed through an in-depth review of the concepts and approaches adopted in our service towards this disease. These were correlated comparatively within the context of data that already existed in the recent medical literature.

Keywords: pleural tuberculosis, lymphocytic pleural effusion, lung tuberculosis.

INTRODUÇÃO

Existe uma movimentação constante de fluído dos capilares da pleura parietal em direção ao espaço pleural em aproximadamente 0,01 ml/kg de massa corpórea/ hora. A absorção do líquido pleural ocorre através da drenagem linfática localizada na pleura parietal. O resultado homestático permite a presença de 5-15 ml deste fluído caracterizando um espaço pleural normal. O derrame pleural é o acúmulo anormal deste fluído no espaço pleural, podendo ser classificado por diferentes diagnósticos (de causa exsudativa ou transudativa), ou pela ocorrência de processos fisiopatológicos distintos. Cinco destes processos são responsáveis pela ocorrência da grande maioria dos derrames pleurais: 1. Aumento da produção do fluído no espaço lumial intracapilar devido ao aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica (transudato); 2. Aumento da produção de fluído devido à alteração da permeabilidade capilar (exsudato); 3. Diminuição do clearence linfático do fluído no espaço pleural (exsudato); 4. Infecção no espaço pleural (empiema); 5. Sangramento no espaço pleural (hemotórax) 1.

Clinicamente, o paciente pode se apresentar assintomático. Dentre os sintomas, dispnéia, tosse e dor torácica ventilatório-dependente, são os mais referidos. Ao exame físico, frêmito toracovocal diminuído ou abolido à palpação, macicez à percussão, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular com presença de pectorilóquia fônica no local do derrame, além de egofonia acima do limite superior do derrame, são os achados mais encontrados 1.

A radiografia de tórax evidencia um derrame pleural. O pulmão é menos denso que a água e os componentes do fluído que se acumulam no espaço pleural. Um derrame subpleural pode aparecer na radiografia de tórax com o deslocamento do ápice diafragmático pelo abrupto derramamento de líquido no sulco costofrênico, ou pela presença de mais de 2,0 cm de distância separando a imagem da bolha gástrica e do parênquima pulmonar. Numa radiografia de tórax bem realizada com paciente em posição verticalizada, o seio costofrênico posterior deve estar preenchido por 75-100 ml do fluido pleural, para que o derrame possa ser visualizado numa incidência lateral. Por outro lado, o seio costofrênico lateral deve estar preenchido por 175-200 ml do fluido pleural, para que o derrame possa ser visualizado numa incidência póstero-anterior. A tomografia computadorizada de tórax consegue identificar no mínimo 10 ml de fluido no espaço pleural. É necessário no mínimo, 1,0 cm de altura de fluido numa incidência de decúbito, para não se ter um toracocentese cega. A ultrassonografia é utilizada para guiar toracocenteses na localização de pequenos derrames pleurais 1.

A toracocentese é realizada em duas situações distintas: para alívio sintomático, e para diagnóstico através da análise laboratorial do líquido pleural drenado. Neste caso, a toracocentese diagnóstica é realizada quando ocorre uma reincidência do derrame pleural e quando não há, clinicamente, alguma causa aparente. O líquido drenado é enviado para análise laboratorial para: 1. Observação do volume e aspecto (coloração e espessura); 2. Leucograma (total e frações); 3. Bioquímico (pH, glicose, DHL, proteínas totais e ADA); 4. Microbiológico (cultura, BAAR, bacterioscopia). E uma amostra de tecido pleural pode ser retirada para análise anátomo-patológica, desde que haja indicação de acordo coma suspeita diagnóstica. Cada patologia apresenta sua respectiva apresentação de análise laboratorial 1.

Na suspeita de derrame por tuberculose pleural, a realização de toracocentese com posterior cultura, associados à de biópsia pleural estão indicados. A cultura do fluido pleural apresenta uma sensibilidade de 44% quando utilizada isoladamente. Porém, quando há associação entre biópsia pleural fechada, cultura e exame histológico na detecção de granulomas, a sensibilidade sobe para 70-90% para o diagnóstico de tuberculose pleural 1.

LITERATURA

O comprometimento da pleura é comum na tuberculose primária, sendo resultante da penetração de alguns bacilos da tuberculose no espaço pleural. Trata-se de um derrame de aspecto seroso, podendo ser oriundo de um fenômeno de hipersensibilidade 3. Dependendo da magnitude da reação, o derrame pode ser pequeno, permanecendo desapercebido e ter resolução espontânea ou ser grande o suficiente para causar sintomas como febre, dor torácica pleurítica e dispnéia 2. Mas aproximadamente dois terços desenvolvem tuberculose pulmonar ativa em cinco anos 3. A apresentação clínica simula uma pneumonia aguda (60% dos casos), com febre, tosse improdutiva (80%), dor torácica (75%) ou febre subaguda ou crônica 3. Os achados físicos são aqueles de derrame pleural: macicez à percussão e ausência de sons respiratórios. Uma radiografia de tórax revela o derrame (4% são de grande porte), e em não mais de um terço dos casos, também mostra uma lesão parenquimatosa (2,3). A toracocentese é necessária para confirmar a natureza do derrame. O líquido é de cor palha e às vezes hemorrágico; é um exsudato com rica concentração protéica > 50% a do soro (> 4 g/dl), baixa concentração de glicose, pH em geral < 7,2 (raramente é menor que 20 mg/dl) e leucócitos detectáveis (com freqüência 500 a 2.500/ml). Pode haver predominância de neutrófilos na fase inicial, enquanto mais tarde os monócitos constituem o achado típico (90 a 95% de linfócitos) (2,3). Trata-se, portanto de um derrame exsudativo de padrão linfocitário.

Recentemente, demonstrou-se que a presença de adenosina-desaminase (ADA) e de lisozima correlacionam-se com a tuberculose 3. Células mesoteliais costumam ser raras ou estarem ausentes (2,3). Muito raramente observam-se BAAR no esfregaço direto, mas as culturas podem ser positivas para Micobacterium tuberculosis em até um terço dos casos. Em geral, é necessária a realização do exame de biópsia pleural com agulha para se fazer o diagnóstico, pois ela revela granulomas e/ou produz uma cultura positiva em até 70% dos casos 2. Múltiplas amostras a partir de uma biópsia pleural fechada são positivas em 50 a 80% dos casos, enquanto as culturas positivas variam de 30 a 70%. Com a combinação de todos os métodos, a probabilidade fica próxima a 95% 3. O PPD de força intermediária é positivo em 70% dos pacientes e, quando repetido após seis a oito semanas, pode tornar-se positivo naqueles com um teste anterior negativo 3. O emprego do método ELISA ou da reação de cadeia de polimerase (PCR), visando demonstrar o antígeno micobacteriano, está ganhando aceitabilidade 3. Esta forma de tuberculose pleural responde bem à farmacoterapia e pode se resolver de forma espontânea. O tratamento resulta em resolução da febre em duas semanas, mas pode persistir por seis ou oito semanas. O derrame desaparece em torno de seis semanas, mas pode persistir por três a quatro meses. Os pacientes muito doentes podem ser ajudados por tratamento de curta duração com coritocosteróides 3.

O empiema tuberculoso é uma complicação menos comum da tuberculose pulmonar. Com freqüência, resulta da ruptura de uma cavidade com liberação de grande número de microorganismos no espaço pleural, ou de uma fístula broncopleural decorrente de lesão pulmonar. Uma radiografia de tórax pode mostrar pio-pneumotórax com nível hidroaéreo. Neste caso, o derrame é purulento e espesso, contendo grande número de linfócitos. Um esfregaço rápido em ácido do líquido pleural costuma ser positivo à microscopia, da mesma forma que a cultura do líquido pleural. Em geral, é necessário drenagem cirúrgica como adjunto à farmacoterapia. O empiema tuberculoso pode resultar em fibrose pleural grave e doença pulmonar restritiva 2.

CASOS CLÍNICOS

Os pacientes deram entrada em nosso serviço sem diagnóstico prévio estabelecido, sendo este determinado e confirmado com a evolução clínica de cada caso durante o período de suas respectivas internações hospitalares.

Todos eles eram adultos (três homens e duas mulheres), com idades compreendidas entre 24 e 59 anos, sendo todos procedentes de municípios da Baixada Santista (Tabela 01).

DISCUSSÃO

Derrames pleurais de etiologia des-conhecida ocorrem freqüentemente, e mesmo com investigação adequada, sua causa não é determinada em 7 a 38% dos pacientes (4,5,6,7,8,9). Provavelmente, essa variação das freqüências decorre da falta de uniformidade nos valores de celularidade utilizados para definir o derrame como linfocitário e nos critérios diagnósticos adotados (4,5,6,9,10). Além disso, nem sempre os autores separam os líquidos em exsudatos e transudatos, prejudicando a análise comparativa da série (8,9,11). Torna-se claro que o pri-meiro passo é caracterizar o líquido como exsudato ou transudato, após sua devida identificação.

Em princípio, deve-se estar atento às queixas principais referidas pelo paciente durante o primeiro contato com o serviço médico procurado. Durante o período deste estudo, foram observadas queixas distintas. Desde uma intensa dor torácica unilateral à direita (três casos), tosse, febre, vômitos, sudorese noturna, até uma simples inapetência associada à síndrome viral. É importante que se valorize a queixa do paciente. Nestes casos, os pacientes referiam estas queixas com no mínimo sete dias de duração (Tabela 02). A dor torácica é a queixa principal mais comum 12, e a mais freqüente nos casos de tuberculose pleural (12-16). A febre ocorre em aproximadamente 70% dos casos de tuberculose pleural (14,15,17).

Quanto ao exame físico geral de entrada, todos os pacientes apresentavam-se hemodinamicamente estáveis, em bom estado geral, eupnêicos. Somente um paciente apresentava febre (38,5ºC). No que diz respeito ao exame físico específico do aparelho respiratório, foi descrito apenas o exame de ausculta pulmonar, com murmúrio vesicular presente bilateralmente, porém diminuídos ou abolidos em terço ou dois terços inferiores do hemitórax direito em todos os casos (Tabela 02).

Os paciente foram encaminhados à internação hospitalar de nosso serviço, sendo solicitados exames de hemograma completo e radiografia de tórax com incidência póstero-ânterior e perfil. O resultados dos hemogramas mostraram-se normais. Entretanto, em todos os casos observou-se obliteração importante do seio costofrênico direito com sinais radiológicos sugestivos de derrame pleural à radiografia de tórax (Tabela 03).

O diagnóstico de tuberculose pleural iniciou-se a partir da suspeita clínica e da presença de um derrame pleural à radiografia de tórax. O derrame é quase sempre unilateral, de pequeno a moderado volume (entre 500-1000 ml, ocupando menos de um quarto do volume do hemitórax). Imagens radiográficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela tuberculose podem reforçar o diagnóstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos 18.

Após suas respectivas internações os pacientes foram submetidos à toracocentese para análise do líquido pleural com posterior realização de biópsia pleural (Tabela 04).

Os critérios utilizados para o diagnóstico de tuberculose foram: 1. Cultura e/ ou pesquisa direta do bacilo de Koch positiva no líquido e/ ou no fragmento pleural; 2. Achado de granuloma com necrose de caseificação no fragmento de pleura. Entretanto, baseado no fato de que mais de 95% dos pacientes com pleurite granulomatosa têm tuberculose, esse achado foi considerado diagnóstico dessa doença mesmo sem a demonstração de necrose ou de BAAR no granuloma 9.

O volume de drenagem na primeira toracocentese foi no mínimo de 450 ml, o que corresponde ao valor mínimo para se ter identificação do derrame em imagens radiográficas 18. O líquido não se mostrou hemático em nenhuma das análises realizadas, se evidenciando coloração amarelo citrino, amarelo claro ou seroso translúcido (Tabelas 04 e 05). O aspecto do líquido pleural não é citado como dado de valor no diagnóstico de tuberculose pleural (19,20).

A celularidade encontrada corresponde aos valores referidos na literatura médica 18. Todas as análises apresentaram mais de 1000 leucócitos/ mm 3, com predomínio de mais de 50% de linfócitos. Trata-se de um derrame pleural de padrão linfocitário. Não foram evidenciados mesoteliócitos. Derrames contendo mais de 50, 75 ou 80% de linfócitos são arbitrariamente chamados de linfocitários (5,6,7). Nas séries em que são utilizadas percentagens maiores que 75% para definir o líquido como linfocitário, as etiologias se resumem quase que exclusivamente à tuberculose pleural e ao câncer metastático (5,7) (Tabela 05).

O exame bioquímico evidenciou pH com valores superiores a 7,45, e glicose com valores ligeiramente menores que os valores séricos. A desidrogenase lática (DHL) apresentou valores superiores a 500 UI/l em todos os casos; e as proteínas totais do líquido variaram, conforme consta nos dados de referência da literatura médica, entre 4,0 a 6,0 g/dl 18. Após a determinação da relação das proteínas totais e DHL do sangue com os do líquido pleural, constatou-se tratar-se de um derrame pleural exsudativo em todos os casos (Tabela 05).

Já a adenosina desaminase (ADA) apresentaram-se superoires a 60 UI/l em apenas 3 casos dos cinco estudados. Os demais valores foram de 33 e 31 UI/l. Níveis acima de 60 UI/l apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%. A utilização de ADA acima de 40 UI/l, recomendada por vários autores, aumenta a sensibilidade, mas reduz a especificidade. Outras condições que podem cursar com aumento do ADA são: artrite reumatóide, empiema, mesotelioma, câncer de pulmão, linfomas e neoplasias hematológicas. Sempre que possível, deverá ser realizado, pois aumenta a consistência para o tratamento empírico da tuberculose pleural. Alguns autores recomendam que a associação do quadro clínico bastante sugestivo e ADA alta, já seriam suficientes para se iniciar o tratamento, não sendo necessária a biópsia pleural 18 (Tabela 05).

A microbiologia evidenciou a pesquisa de BAAR e exames de cultura negativos na análise de todos os líquidos. O diagnóstico bacteriológico da tuberculose deve ser sempre tentado, com a realização da pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no líquido pleural, quanto no material da biópsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o longo período necessário para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnóstico seja baseado em outros dados 18 (Tabela 05).

Os diagnósticos foram determinados a partir do resultado dos exames anátomo-patológicos de pleura realizados durante o procedimento de toracocentese, que mostraram pleurite crônica granulomatosa em todos os casos estudados (Tabelas 04 e 05).

Recomenda-se sempre a pesquisa de bactérias, fungos e células neoplásicas, etiologias que entram no diagnóstico diferencial de tuberculose pleural. Na ausência do diagnóstico microbiológico, consideramos tuberculose pleural e assim a tratamos quando a biópsia mostra a presença de granulomas com necrose caseificação. As outras condições com o mesmo aspecto histopatológico raramente levam a derrame pleural. Quando a biópsia pleural é inespecífica (ex: processo inflamatório crônico inespecífico), uma segunda biópsia pleural com agulha deve ser tentada. Após uma segunda biópsia pleural inespecífica com agulha, devem ser ponderados os riscos e os benefícios de uma biópsia através de pleuroscopia ou do tratamento empírico da tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro clínico e análise laboratorial do líquido sugestiva, o tratamento empírico deve ser realizado, após a tentativa de se afastar clínica e laboratorialmente outras causas possíveis de derrame pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumônico, empiema). Em faixas etárias progressivamente maiores (a partir dos 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa conduta deve ser evitada. Quando o tratamento empírico é realizado, o paciente deve ser acompanhado rigorosamente. A não melhora clínica após 30 dias ou aparecimento de dados que sugiram outro diagnóstico, indicam a suspensão do tratamento e a retomada de investigação (12,18).

CONCLUSÃO

Devido ao aumento do número de casos de tuberculose pleural incidentes em nosso serviço devidamente diagnosticados, faz-se necessário um detalhado exame clínico durante a entrada do paciente, procurando valorizar cada queixa, por mínima que seja, seu tempo de instalação, e realizando um minucioso exame físico. Os dados obtidos a partir destas avaliações clínicas, direcionarão o médico na conduta a ser adotada, seja na solicitação de exames subsidiários, seja na indicação de procedimentos mais invasivos, os quais trarão maiores benefícios ao pacientes.

Além da suspeita diagnóstica, vale salientar a importância de um acompanhamento hospitalar adequado na determinação diagnóstica e estabilização dos padrões respiratórios do paciente; além do acompanhamento ambulatorial constante para avaliação da eficácia do tratamento instituído, e de um possível trabalho de prevenção.

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TABELA 01. Dados comparativos da anamnese durante a admissão dos pacientes portadores de tuberculose pleural que deram entrada em nosso serviço durante o mês de maio de 2004.

TABELA 02. Dados comparativos do exame físico de entrada dos pacientes portadores de tuberculose pleural que deram entrada em nosso serviço durante o mês de maio de 2004.

TABELA 03. Dados comparativos entre os exames de hemograma e radiografia de tórax apresentados pelos pacientes portadores de tuberculose pleural em nosso serviço durante o mês de maio de 2004.

TABELA 04. Dados comparativos do resultado da análise do líquido pleural dos pacientes portadores de tuberculose pleural que deram entrada em nosso serviço durante o mês de maio de 2004.

TABELA 05. Exames laboratoriais mais importantes na investigação do líquido pleural na tuberculose e seus achados mais freqüentes 18.

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