Malária grave

Severe malaria

 

Luciana Pierotti Arantes (1)
Cristina Maria Moura (2)

(1) Médica residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa
(2) Médica da UTI Geral do Hospital Ana Costa

Local onde o trabalho foi realizado: UTI Geral do Hospital Ana Costa – Santos
Endereço para contato: Luciana Pierotti Arantes – Rua Dr. Arnaldo de Carvalho, 61 apt. 25 – Santos/SP – CEP 11075-430 – e-mail: lparantes@yahoo.com.br
Recebido em 09 de fevereiro, 2004; aceito para publicação em 11 de março, 2004

 

Resumo

As autoras relatam o caso de um paciente com hipótese diagnóstica de febre a esclarecer, acompanhados de sintomas inespecíficos, e posterior diagnóstico de Malária por Plasmodium falciparum.
O artigo tem por objetivo apresentar a importância do diagnóstico preciso e precoce desta doença, devido sua capacidade de produzir quadros severos e de extrema gravidade, além de ressaltar o valor da investigação epidemiológica durante a anamnese.
A malária por Plasmodium falciparum deve ser considerada sempre uma urgência médica e ser notificada imediatamente à SUCEM – Superintendência de Controle de Endemias.

Palavras-chave: Malária, Plasmodium falciparum, parasitemia elevada.

 

ABSTRACT

The authors report the case of a patient with diagnostic hypothesis of fever to be elucidated with inespecific symptoms, and ultimate diagnosis of Plasmodium falciparum malaria.
The objective of the article is to present the importance of the exact and early diagnosis, because its capacity to produce several and several symptoms, besides standing out the importance of the inquiry epidemiologist during anamnesis.
The Plasmodium falciparum malaria should be always considered as an urgency, and information should be provided to SUCEM.

Keywords: Malaria, Plasmodium falciparum, high parasitemia.

 

INTRODUÇÃO

A malária é uma doença infecciosa, não contagiosa, de evolução crônica, com manifestações episódicas de caráter agudo e períodos de latência, de profundo impacto sanitário mundial.
Existem quatro espécies de plasmódios que parasitam exclusivamente o homem: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. Desses, o P. falciparum é o único capaz de produzir alterações na microcirculação, citoaderência e hiperparasitemia, levando ao surgimento de uma doença mais severa e complicações como insuficiência renal, insuficiência respiratória, hipoglicemia, coagulopatia de consumo, choque e coma.

 

CASO CLÍNICO 

Identificação: B.B.F., 28 anos, sexo masculino, biólogo, natural da cidade do Rio de Janeiro.

História da moléstia atual: o paciente foi atendido no ambulatório de clínica médica do Hospital Ana Costa em Santos, no dia 28 de julho de 2003, queixando-se de febre diária há uma semana, com temperaturas variando de 38 a 40,5º C, acompanhado de mal estar, fraqueza, anorexia, diarréia e tosse seca.

Antecedentes pessoais e familiares: rinite alérgica; nega uso contínuo de medicações ou alergias medicamentosas.

Antecedentes epidemiológicos:
viagem à Nigéria, com início da sintomatologia durante retorno ao Brasil.

Exame físico inicial: REG, pálido, desidratado +/4+, corado, acianótico, anictérico, Tax: 38º C, PA: 100 x 60 mmHg, FC: 96bpm, consciente e contactuante, orientado no tempo e no espaço, murmúrio vesicular presente e diminuído em ambas bases pulmonares, ritmo cardíaco regular em dois tempos e sem sopros audíveis, abdome flácido e inocente, extremidades perfundidas e sem edemas, Glasgow 15.

Conduta inicial: solicitado hemograma, urina I e Raio X de tórax, mas como paciente apresentou importante hipotensão postural e sudorese durante a realização do raio X, optou-se pela internação imediata.

Exames laboratoriais iniciais: hemograma com 4960 eritrócitos, hemoglobina: 13,3, hematócrito: 42,9, leucócitos: 7900 (0/65/0/0/32/2); TGO: 61 e TGP: 81; urina I: densidade 1010, pH 6, pigmentos biliares +, urobilino-gênio 1/160, 25000 leucócitos, 6000 hemácias; uro e hemoculturas negativas e raio X de tórax normal.

Evolução: durante os dois primeiros dias de internação, o paciente apresentou pico febril (38º C) e hipotensão, desidratação, dispnéia e cianose de extremidades. O exame da gota espessa confirmou o diagnóstico de malária por P. falciparum, sendo instituído rapidamente o tratamento, orientado pela SUCEM. Houve piora do estado geral associado à insuficiência respiratória aguda, sendo necessária sua transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
O paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, alterações hema-tológicas, insuficiência renal e respiratória, necessitando de terapia de suporte, drogas vasoativas, hemoterapia e ventilação mecânica.
Desenvolveu quadro pneumônico, tratado empiricamente com Imipenem e Vancomicina, sendo considerada a possibilidade de SARA e pneumonia associada à ventilação assistida. Realizada broncoscopia, confirmando a presença de vasculite pulmonar. Houve necessidade de traqueostomia pela duração prolongada da entubação orotraqueal.
Permaneceu internado na UTI de 31 de Julho a 22 de Agosto de 2003, com evolução satisfatória do quadro, recebendo alta hospitalar no dia 27 de Agosto de 2003 com anemia residual, orientado a fazer seguimento em sua cidade natal, Rio de Janeiro.

 

DISCUSSÃO

Etiologia: a malária é uma doença infecciosa, cujo agente etiológico é o protozoário do gênero Plasmodium, com quatro espécies capazes de infectar o homem (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae). As infecções no homem são transmitidas por mosquitos do gênero Anopheles (vetor específico).

Fisiopatologia: o P. falciparum é o único dos Plasmodium sp capaz de invadir os eritrócitos em todas as idades, tornando sua infecção “universal”.
Com isto, ocorrem alterações na microcirculação e parasitemias elevadas, propiciando uma maior gravidade.

Quadro clínico: caracteriza-se por paroxismos febris que se iniciam subitamente após período de incubação, em média 12 dias para o P. falciparum. O paroxismo febril inicia-se com calafrios, acompanhado de mal estar, cefaléia, dores musculares e articulares generalizadas e manifestações digestivas (náuseas, vômitos e dor abdominal intensa). Após esta fase, instala-se quadro de febre alta, sensação desagradável de calor e adinamia intensa. Ao final da fase febril, o doente passa a apresentar sudorese. Calafrio, calor e sudorese constituem o “acesso malárico”.

Diagnóstico: a possibilidade de malária deve ser sempre considerada em um quadro febril a esclarecer. A história epidemiológica deve constar de interrogatório sobre viagens, principalmente a áreas endêmicas (Amazônia legal, Ásia e África). Além dessa transmissão natural, deve-se suspeitar da pos-sibilidade em casos de febre e hemotransfusão, transplante de órgãos ou acidentes com material perfuro-cortante. A confirmação diagnóstica é feita pela hematoscopia utilizando-se dois métodos: distensão sanguínea (permite identificação da morfologia do parasita, com a diferenciação da espécie infectante) ou gota espessa (aumenta a chance de diagnóstico, pois permite a visualização e determinação da parasitemia).

Critérios de gravidade: parasitemia elevada (>100.000 parasitas/mm3); presença de esquizontes na circulação periférica (independente da para-sitemia); confusão mental ou alterações no estado de consciência; dispnéia; icterícia intensa; redução acentuada do volume urinário; palidez intensa; fraqueza extrema (incapacidade de manter-se em pé).

Tratamento: todo caso de malária por P. falciparum com indicativo de gravidade deverá ser imediatamente hospitalizado e o tratamento iniciado o mais rapidamente possível. O objetivo do tratamento da malária grave é o controle imediato da parasitemia, feito com drogas endovenosas (esquizontecidas de ação rápida) para obtenção de níveis séricos com maior rapidez. Não devem ser administradas drogas como a mefloquina, a cloroquina e o halofantrine, pela apresentação somente por via oral. Além dos fármacos antimaláricos, devem ser adotadas medidas de suporte numa Unidade de Terapia Intensiva, sempre que possível. A avaliação da parasitemia após 48 horas de terapia é importante para observação da existência de falha terapêutica, sobretudo nos pacientes que venham mantendo quadro clínico inalterado ou com piora. No caso aqui descrito, o paciente foi tratado com artesunato endovenoso (1mg/kg de peso) durante três dias e posterior complementação com clindamicina ( 20mg/kg/dia, dividida em duas doses) por sete dias. No quarto dia de tratamento houve negativação da parasitemia (gota espessa).

Profilaxia: não existem vacinas disponíveis contra a malária. Eventualmente, pode estar indicado o uso de medicamentos quimioprofiláticos. Diante disto, as medidas de proteção citadas a seguir são de extrema importância na prevenção da doença: inseticidas, repelentes na pele à base de DEET enquanto estiver ao ar livre, telas protetoras contra mosquitos ou mosqueteiros impregnados com permetrina, usar calças e camisas de manga comprida, sempre que possível, para diminuir a área corporal exposta às picadas de insetos.

Considerações finais: a malária grave é uma urgência médica, que deve ser diagnosticada e tratada precocemente, com um controle imediato da parasitemia, considerada fator determinante da gravidade do quadro. A presença de febre deve sempre levar o profissional da saúde a indagações sobre a história epidemiológica do indivíduo, que, no caso da malária, deve constar de interrogatório sobre viagens a áreas endêmicas da doença, principalmente à Amazônia legal, Ásia e África. A necessidade de medidas preventivas e a quimioprofilaxia para viajantes em áreas endêmicas deve ser considerada e discutida pelos profissionais da área da saúde, visto que a infecção pelo P. falciparum pode evoluir com complicações graves e fatais.

 

Referências Bibliográficas

- Bennett JC , Plum F : Tratado de Medicina Interna. 20ª edição, 1997, páginas 2090-94;

- Chalandon Y, Kocher A : Severe Malaria. The New England Journel of Medicine, 2000, 342(23): 1715;

- Gomes AP: Malária Grave. Jornal Brasileiro de Medicina, 2000, 79 (5/6): 68-76;

- Manual de Terapêutica de Malária: Superintendência de Controle de Endemias (SUCEM), Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, 1998;

- Prado FC, Ramos J, Valle JR: Atualização Terapêutica – Manual prático de diagnóstico e tratamento. 2003, 21 a edição, páginas 305-9;

- Veronesi R: Doenças Infecciosas e Parasitárias. 1999;

- www.cives.ufrj.br (centro de informação em saúde para viajantes);

- www.who.org;

- www.medicalservices.com.br.