Hipertensão renovascular: diagnóstico e tratamento

Renovascular hypertension: diagnosis and treatment

 

Nataly Rocha Scarin (1)

 

(1) Médica residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa
Endereço para contato: Rua General Monteiro de Barros, 1030 ap. 71 - Astúrias - Guarujá - SP- Brasil - CEP.: 11420-160
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Recebido em 17 de fevereiro, 2004; aceito para publicação em 11 de março, 2004

Resumo

A hipertensão renovascular é a principal causa potencialmente curável de hipertensão arterial. Esse artigo visa revisar os métodos diagnósticos e a conduta frente a um paciente com hipertensão renovascular.

Abstract

Renovascular hypertension is the main potentially curable cause of arterial hypertension. This article aim is to revise the diagnostic methods and the behavior face a patient with renovascular hypertension.

Introdução

A hipertensão arterial é considerada uma das doenças mais prevalentes do mundo. Cerca de 30 milhões de pessoas apresentam hipertensão arterial no Brasil. A maioria desses pacientes apresenta hipertensão primária ou idiopática, na qual nenhuma etiologia consegue ser definida e para qual existe tratamento medicamentoso inespecífico. Cerca de 5 a 10% desses pacientes apresentam hipertensão arterial secundária, e a identificação desse fato torna-se importante, pois com o tratamento específico pode-se obter a cura. (1)
A hipertensão renovascular é a hipertensão secundária a estenose uni ou bilateral da artéria renal ou de seus ramos principais, desencadeada e mantida por isquemia do tecido renal. Por definição, é necessária a presença de estenose renal superior a 70 %, embora o exato grau de estreitamento não ser bem definido. Além disso, alguns autores também exigem a cura ou a melhora considerável da hipertensão arterial com a correção da lesão. Excetuando-se o uso de anticoncepcionais orais e talvez o alcoolismo, a hipertensão renovascular é a principal e mais freqüente causa de hipertensão secundária potencialmente curável.
Estima-se que a prevalência da doença renovascular varie de menos de 1% na população em geral até 20% em pacientes em centros de referência. É mais freqüente em pacientes com doença aterosclerótica periférica, carotídia ou coronariana. Anderson e colaboradores avaliaram 4.429 hipertensos e demonstraram prevalência total de 3% de hipertensão renovascular 2 . A hipertensão renovascular é mais prevalente na presença de hipertensão grave, resistente ou acelerada maligna e em pa-cientes mais idosos.

 

Etiologia

As principais etiologias da hipertensão renovascular são a aterosclerose, a fibrodisplasia e a arterite. A causa mais freqüente de estenose renal é a aterosclerose (65%), observada caracteristicamente em pacientes mais idosos, seguidos da displasia fibromuscular (25%), em especial da camada média, encontrada mais freqüentemente em mulheres jovens.
O ateroma renal, usualmente, é uma placa da parede aórtica que avança para o interior da primeira porção da artéria renal. As porções media e distal da artéria renal são relativamente poupadas 3 .Pode ser bilateral em um terço dos casos. Ainda que a doença apresente, em geral, assimetria quanto à distribuição, a artéria renal esquerda é envolvida com maior freqüência e, quando bilateral, é a mais acometida. Suas lesões tendem a progredir com dano renal mais extenso, mesmo se a hipertensão for controlada. Se não tratadas podem evoluir para oclusão total. Mudanças no nível da creatinina plástica não foram marcadores sensíveis no diagnóstico de progressão da estenose da artéria renal.
A segunda causa mais comum de arteriopatia é a displasia fibromus-cular. É a causa mais freqüente em indivíduos com menos de 40 anos de idade. Consiste na desordem da arquitetura normal das camadas da parede arterial. Ao contrário da
doença aterosclerótica, a lesão fibromuscular raramente causa oclusão total da artéria. Há quatro tipos patológicos, classificados de acordo com a camada arterial envolvida. O tipo mais comum em adultos é a fibroplasia média. Consiste em áreas de acúmulo de células médias entremeadas por áreas desprovidas de tais células, dando um aspecto de cordão de rosário. As outras displasias fibromusculares são menos comuns, porém são de progressão rápida, sendo observada estenose severa. (4)
A fibroplasia média é multifocal, podendo ser bilateral na metade dos casos. É mais comum do lado direito e, quando bilateral, pior desse lado. A displasia fibromuscular tende a poupar o orifício aortorenal e a porção proximal da artéria renal. O terço médio e o distal são os mais afetados, estendendo-se para os ramos primários e secundários.
Destaca-se ainda a arterite de Takayasu, principalmente entre jovens, como importante causa de hipertensão renovascular, com prevalência na ordem de 10%. Recentemente, a presença de anticorpos para a Clamydia peumoniae foi significantemente associada com doença renovascular aterosclerótica em pacientes hiperten-sos. (5)

Diagnóstico

A suspeita de hipertensão renovascular é baseada em indícios clínicos sugestivos, como a hipertensão refratária ao tratamento, aparecimento antes dos 20 e após os 50 anos, associação com insuficiência renal, início abrupto, tabagismo e história familiar negativa. No exame físico, a presença de sopro abdominal, alterações avançadas do fundo-de-olho e outros sopros também sugerem hipertensão renovascular.
É fundamental fazer uma triagem dos indivíduos que apresentam alta probabilidade pré-tese de serem portadores de doença renovascular. Nesse sentido, em 1992, Mann e Pickering 6 elaboraram um roteiro diagnóstico baseado na presença de algumas características da historia clinica e do exame físico. Esse roteiro foi adaptado e está presente nas IV diretrizes de Hipertensão Arterial recentemente publicada (Tab. 1).
Grande número de testes tem sido propostos para o diagnóstico de hipertensão renovascular. Os testes dividem-se em dois grandes grupos: os testes morfológicos, que detectam a alteração anatômica (estenose da artéria renal) e os testes funcionais, que identificam o transtorno fisiológico ou funcional resultante dessa alteração.
Os testes funcionais incluem o teste do captopril, a renografia isotópica e a dosagem seletiva da renina das veias renais. A escolha de um ou a mais desses métodos depende da disponibilidade do exame e da experiência da equipe médica.
O teste do captopril consiste na análise clínica da pressão arterial e da dosagem da renina plástica uma hora antes e uma hora após a administração de captopril. Esse teste tem sido recomendado como bom método de rastreamento ambulatorial. Tem alta sensibilidade e alta especificidade. (1)
Os critérios para positividade do teste são: valor de renina pós-teste maior que 12 mg/L/h, aumento de renina plasmática após administração da droga maior ou igual a 10 mg/l/h e aumento percentual maior que 150% se a renina basal for maior que 3 hg/ml/h ou de 400% se a renina basal for menor que 3 hg/ml/h.
A renografia isotópica é realizada por meio da sensibilização com inibidor da enzima conversora da angiotensina, cujo efeito produz vasodilatação da arteríola eferente, com conseqüente diminuição da filtração glomerular, agravando a assimetria funcional do rim com estenose da artéria renal. Permite revelar assimetria renal morfológica e funcional, através da dificuldade na chegada e na eliminação dos traçados de captação do radioisótopo, ocasionadas pela alteração no fluxo, na filtração e na secreção tubular renal.
A dosagem seletiva da renina das veias renais baseia-se no princípio de que o rim isquêmico secreta quantidade exagerada de renina, enquanto a secreção do rim contralateral fica suprimida. Deve ser realizado quando o teste morfológico mostrar lesões de artéria renais.
Os testes anatômicos incluem a pielografia intravenosa, a ultra-sonografia com Doppler, a tomografia computadorizada, a arteriografia digital e a angiorressonância.
Na pielografia intravenosa, alterações como o retardo inicial no aparecimento do contorno do contraste e dificuldade de eliminação nos tempos tardios faz pensar em hipertensão renovascular. Por ser um exame de baixo custo e risco e com boa disponibilidade, sua utilização é válida em locais que não dispõe de recursos mais sofisticados. (7)
A ultra-sonografia com Doppler tem sido utilizada em diversos serviços para o rastreamento inicial da hipertensão renovascular, devido ao seu caráter não invasivo e pelo relativo baixo custo. A sensibilidade varia de 81 a 89% e a especificidade é de cerca de 87 %.
A tomografia axial computadorizada helicoidal tem potencial diagnóstico igual ou superior ao da arteriografia renal, que além de ser minimamente invasiva, não apresenta os riscos desta última. As limitações para o uso desse exame são o alto custo e estados de redução da perfusão renal, como na insuficiência cardíaca congestiva e na insuficiência renal.
A arteriografia digital é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico de estenose da artéria renal. Esse exame permite avaliar a arquitetura vascular renal e a circulação colateral. Por ser um procedimento angiográfico, apresenta alguns inconvenientes, como o fato de ser invasivo e os riscos de nefropatia contraste-induzida.
A angiorresonância tem a vantagem de não necessitar de arteriotomia e utilizar contraste não nefrotóxico (gadolínio). Apresenta alta sensibilidade, porém com um número considerável de falsos positivos. Esse exame provavelmente poderá ser uma ótima alternativa à arteriografia para os pacientes de maior risco, como os portadores de aterosclerose difusa e aqueles com insuficiência renal crônica.
Uma meta análise publicada recentemente 8 demonstra que a angiorres-sonância e a tomografia axial compu-tadorizada helicoidal tem o melhor desempenho dos métodos diagnósticos e não são diferentes entre si. O teste com o captopril teve o pior desem-penho.

 

Tratamento

O tratamento de pacientes com estenose de artéria renal tem como objetivos controlar a pressão arterial, preservar a função renal e, em casos selecionados, resgatar a função renal. Em principio, inclui a intervenção para a correção da lesão, mas deve ser individualizado, com base nos fatores clínicos existentes, riscos envolvidos nos procedimentos invasivos e probabilidade de que a correção da estenose da artéria renal melhore o controle pressórico e a função renal.
Na atualidade, três modelos potenciais para o tratamento da doença renovascular encontram-se disponíveis: o tratamento medicamentoso, a revascularização cirúrgica e a revascularização percutânea.
O tratamento clínico pode ser visto como uma alternativa nos casos em que a abordagem intervencionista é contra-indicada ou não mostra potencial benéfico.
A etiologia é um dos fatores mais importantes na determinação da resposta ao tratamento intervencionista da hipertensão renovascular. Nos pacientes portadores de displasia fibromus-cular, os resultados demonstram cura ou melhora da hipertensão em cerca de 90% dos casos tratados por terapêutica intervencionista. Esses resultados são explicados, em parte, pelo fato dos pacientes com displasia fibromus-cular serem mais jovens e com menor comprometimento de órgãos-alvo. No entanto, mesmo indivíduos mais idosos com estenose de artéria renal por fibrodisplasia apresentam bons resultados após tratamento intervencio-nista.Os resultados da angioplastia transluminal percutânea nesses pacientes tem sido semelhantes aos obtidos com a revascularização cirúrgica (1). Dessa forma, atualmente, a angioplastia é o tratamento mais indicado para a displasia fibromuscular, sendo reservado o tratamento cirúrgico como primeira escolha para os pacientes com lesões em ramos de artérias renais ou obstrução total da artéria renal.
O tratamento clínico é indicado apenas quando esses procedimentos não são possíveis de serem, realizados, em decorrência da presença de lesões muito extensas ou quando a estenose atinge ramos intra-hilares, dificultando a abordagem.
Entretanto, pacientes com estenose de artéria renal por aterosclerose não apresentam resultados tão satisfatórios com o tratamento intervencionista quanto os demonstrados em portadores de fibrodisplasia, com menor índice de cura e melhora da hipertensão. Apesar disso, o tratamento interven-cionista ainda é o tratamento de escolha, devendo ser indicado com maior cautela. Quando a hipertensão pode ser controlada com medicamentos, a angioplastia pode tornar o controle da pressão arterial mais fácil, não sendo, porém essencial. Entretanto, se a pressão não pode ser controlada com três drogas ou quando a doença é bilateral, há forte tendência a realização de angioplastia.
Quando o tratamento clínico é indicado, tanto em situações que impossibilitam o tratamento intervencionista quanto no período pré-intervenção, a medicação mais efetiva é, na maioria das vezes o inibidor da enzima conversora da angiotensina. Deve-se ter maior cautela nos portadores de lesão bilateral da artéria renal, em que o uso crônico pode causar piora reversível da função renal por queda da filtração glomerular. Os betabloquea-dores adrenérgicos e os antagonistas de canais de cálcio são drogas que podem ser utilizadas eficazmente no controle da pressão arterial nesses pacientes.
A técnica de revascularização a ser utilizada depende da presença ou ausência de doença aortoilíaca. A angioplastia primária não apresenta resultados satisfatórios em lesões ateroscleróticas, mas o implante de stent mostra melhores resultados para estenose uni ou bilateral não associada à doença de aorta. Para os casos complicados de estenose de artéria renal com aneurisma de aorta ou oclusão total da artéria, a revascularização cirúrgica é o mais indicado.
Em relação ao tratamento cirúrgico, a nefrectomia foi uma das primeiras cirurgias realizadas, ficando atualmente reservada para alguns casos de obstrução total da artéria renal, com rins menores que oito cm. Mais recentemente, a utilização de próteses mais seguras e a possibilidade de auto-enxertos com artéria esplênica, hepática ou hipogástrica aumentaram o espectro de indicação cirúrgica e conseqüentemente o número de pacientes com chance de tratamento corretivo.
Por fim, em nosso meio, os portadores de arterite de Takayasu apresentam melhores resultados com o tratamento cirúrgico, embora alguns grupos demonstram resposta satisfatória com angioplastia e implante de stent endovascular.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bortolotto LA. Hipertensão renovascular e hipertensão maligna: aspectos atuais. In: Revista da Socesp, 2003.p.130-147.

2. Anderson GH Jr., Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4,429 consecutively referred patients. J hypertens.1994;12(5):609-15.

3. Stansby G, Hamilton G, Scoble J> Athersclerotic renal artery stenosis. Br J Hosp Med 1993;49(6):388-98.

4. Bortolotto LA. Hipertensão arterial secundária. In Amodeo C, Lima EG, Vasquez EC: Hipertensão Arterial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997,pp119-32.

5. Van der Vem AJ, et al. Clamydia pneumoniae seropositivity and systemic and renovascular atherosclerotic disease. Arch Intern Med 2002;162:789-90.

6. Mann S, Pickering TG. Detetion of renovascular hypertension. Ann Intern Med1992;117:845-53.

7. Kaplan MN. Renal vascular hypertension. In Kaplan NM(Ed.): Clinical Hypertension. 6 th ed. Baltimore:Williams & Wilkins, 1994,pp.319-41.

8. Boudwijn C. Diagnostic test for renal artery stenosis in patients suspected of having renal artery stenosis. Angiology 2001;53 (2);63-71

Tabela1.
Indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão renovascular e proposta de investigação.

Probabilidade                    Características clinicas
Baixa(0,2%)                      Hipertensão limítrofe
                                       Hipertensão leve/moderada não complicada

Média(5 a 15%)                Hipertensão grave ou refratária
                                       Hipertensão recente abaixo dos 30 anos ou acima dos 50 anos
                                       Presença de sopros abdominais ou lombares
                                       Assimetria de pulsos radiais ou carotídeos
                                       Hipertenso tabagista ou com ateroscerose em outro local
                                       Déficit de função renal
                                       Resposta pressórica exagerada aos inibidores da ECA

Alta(25%)                         Hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva
                                       Hipertensão acelerada maligna
                                       Assimetria de tamanho ou função rena
                                      lAumento da creatinina plasmática com o uso de inibidores da ECA