Woite Antônio Bertoni Meloni (1)
André Luiz Farinhas Tomé (2)
Amir Jamil Karam Junior (2)
Andressa Cristina de Oliveira (3)
Maurício Costa Bestane (4)
Walter Jorge Bestane (4)

(1) Chefe do serviço de Urologia do Hospital Ana Costa
(2) Residentes de Urologia do Hospital Ana Costa
(3) Residente de Ginecologia do Hospital Ana Costa
(4) Médicos urologistas do Hospital Ana Costa

Local onde o trabalho foi realizado: Departamento de Urologia do Hospital Ana Costa
Endereço para contato: Hospital Ana Costa, Rua Pedro Américo, nº 60 - Santos - SP - Brasil - CEP.: 11075-905 - e-mail: andretome@ibest.com.br

RESUMO

Objetivos: As operações para o tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) com a colocação de um sling têm sido realizadas com sucesso utilizando-se faixa autóloga de aponeurose ou tela de polipropileno confeccionadas, que demonstram ser métodos simples, rápidos, eficientes e com baixo custo quando comparados com os dispositivos industrializados. O objetivo deste trabalho é demonstrar se há aprovação e satisfação das clientes com os métodos acima descritos na melhora da qualidade de vida.

Material e Métodos: foi realizado um estudo retrospectivo com 45 mulheres submetidas a correção da IUE por sling pubo-vaginal com aponeurose do músculo reto abdominal (51,85%) ou tela de polipropileno (48,15%), no período de 1998 a 2003, com idades entre 45 e 78 anos (média 61,5 anos). Foi possível estabelecer contato telefônico com 27 destes clientes, com o emprego de um questionário que avaliou a satisfação pós-operatória, necessidade de reintervenção, necessidade do uso de absorventes ou forros e número de perdas urinárias diurnas.

Resultados: obtivemos um alto grau de satisfação dos clientes, sendo que 66,6 % destas consideravam-se curadas, 22,2 % acharam que a cirurgia fracassou e 11,2% referiram apenas melhora parcial do quadro. Uma maioria (74%) não apresentou mais perdas urinárias, 11,2% apresentaram 1 a 2 episódios e 14,8%, três ou mais. Destas, 29,6 % necessitaram do uso de absorventes. Apenas 3 pacientes (11,1%) foram submetidas à reajuste do sling por persistência da incontinência.

Conclusões: concluímos que a correção cirúrgica da IUE com slings confeccionados confere alto grau de satisfação das pacientes e melhora da continência, conseqüentemente, melhorando a qualidade de vida.

Palavras-chave:sling, incontinência urinária, qualidade de vida.

ABSTRACT

Objective: Surgeries for stress urinary incontinence (SUI) with a pubovaginal sling have been sucessfully made using aponevrose autolog band or polipropilen band, that are simple, fast, efficient and cheap methods when compared with industrialized dispositives. Our objective is to show women´s satisfaction and if anything changes in their life quality.

Mat and Methods: a retrospective study was made with 45 women with SUI treated with pubovaginal sling using the aponevrose of the abdominal rectus muscle (51,85%) or polipropilen band (48,15%), from 1998 to 2003, with ages from 45 to 78 years (average of 61,5% years). It was possible to make phone contact with 27 of these, using a questionary evaluating their pos-surgery satisfaction, needing of reoperation, needing of absorvents and number of urinary loss during the day.

Results: we got a high satisfaction degree of the patients, 66,6% considered themselves recovered 22,2% thought this surgery failed and 11,2% related partial recover. A great part (74%) didn´t show urinary loss, 11,2% showed 1 or 2 episodes and 14,8% showed three or more. Only 29,6% needed absorvents and 3 (11,1%) needed reoperation due to persistence of incontinence.

Conclusions: we conclude that surgical treatment of SUI with confectioned “slings” provides a high satisfaction degree of the patients and better continence, improving therefore the life quality.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária afeta cerca de 13 milhões de mulheres americanas, com custo indireto de 16 bilhões de dólares. Tal condição tem grande impacto na qualidade de vida, só sendo menos debilitante que as síndromes depressivas. Cerca de 19% das mulheres com perdas urinárias modificam significativamente seus hábitos em decorrência do fato. Desta maneira, o diagnóstico e o tratamento precisos têm grande impacto social e nos índices de qualidade de vida. (1)

Estudos de seguimento horizontal revelam que cerca de 40% das mulheres na comunidade com idade maior que 45 anos apresentam perdas urinárias, mas somente 15% reportam-nas como sendo um problema regular a ponto de relatarem-nas em uma consulta médica. Se questionadas sobre a necessidade de tratamento, muitas não a justificarão, pois esclarecem que as perdas não ocorrem regularmente. Tais casos refletem apenas e tão-somente uma inadequação diária das funções vesicais a uma vida em que as necessidades fisiológicas não podem ser atendidas de maneira regular, e medidas simples, tais como controle e adequação entre volume ingerido e freqüência miccional, resultam em total solução do problema em mais de 70% dos casos. (1)

No caso de mulheres que apresentam perdas urinárias associadas a esforço físico, isto é, relacionadas a aumentos da pressão intra-abdominal, caracterizamos a incontinência urinária genuína de esforço. Neste caso, as perdas urinárias decorrem de hipermotilidade anatômica da uretra, incompetência esfincteriana funcional ou ambas, que podem ser corrigidas cirurgicamente com índices de cura de 65 a 100%. Medidas não operatórias, tais como medicamentos, terapias comporta-mentais ou eletroestimulação também promovem melhora clínica, mas os índices de cura são bem mais modestos (menor que 20%). As técnicas operatórias minimamente invasivas visam substituir os elementos naturais de sustentação uretral, permitindo o retorno precoce da paciente às suas atividades habituais. Uma delas baseia-se no emprego de próteses para substituir o ligamento pubouretral (slings verticais), que apresenta a maior casuística na atualidade. (2)

No Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa temos utilizado para a correção da IUE slings confeccionados a partir da aponeurose do músculo reto abdominal ou de tela de polipropileno, não utilizando os produtos industrializados. O objetivo deste trabalho é demonstrar se há aprovação e satisfação das mulheres com IUE submetidas a correção operatória com os métodos acima descritos na melhora da qualidade de vida.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizamos um estudo retrospectivo com 45 mulheres com IUE submetidas à correção por sling pubovaginal confeccionado, sendo que em um grupo foi utilizada a aponeurose autóloga do músculo reto abdominal e em outro tela de polipropileno, no período de 1998 a 2003. Foi possível contato telefônico com 27 destas clientes, com o emprego de um questionário (tabela 1) que avaliou a satisfação pós-operatória, necessidade de reparos, necessidade de uso de absorventes ou forros e número de perdas urinárias. História e exame físico foram realizados no período pré-operatório avaliando-se os sintomas urinários (incontinência, urgência e urge-incontinência) e a duração da incontinência, bem como um exame ginecológico avaliando o grau de cistocele, retocele e prolapso uterino. Avaliação urodinâmica foi executada antes da operação em todos os casos, sendo indicada cirurgia nos casos de hipermobilidade uretral e/ou insuficiência esfincteriana intrínseca. Optou-se pela aponeurose nos casos de mulheres sem antecedentes de operações abdominais e mais magras, deixando-se a tela para as obesas ou já submetidas a operações.

A faixa confeccionada tinha um mesmo padrão, 10 x 2 cm, e em suas extremidades foram fixados fios de polipropileno 0. Uma vez preparado o sling, a passagem dos fios era feita através da apreensão dos mesmos por uma pinça do tipo Rochester passada por via supra-púbica, com perfuração da aponeurose e, posteriormente, da fáscia endopélvica, com saída ao nível vaginal junto à uretra. A faixa foi ajustada ao nível da uretra média, com os fios sendo fixados na aponeurose do músculo reto abdominal. Após a realização de uma cistoscopia de controle, era colocado um tampão vaginal e mantido cateterismo vesical de demora, sendo o primeiro retirado no dia seguinte à operação e a sonda no segundo dia pós-operatório.

RESULTADOS

Foram entrevistadas, após contato telefônico, 27 mulheres, sendo que suas idades variaram de 45 a 78 anos (média de 61,5 anos). Destas, 14 (51,85%) foram submetidas a implante de sling com aponeurose e 13 (48,15%), com tela de polipropileno. O período de internação foi em média de 2,4 dias. O período pós-operatório em que se encontravam as clientes foi muito variável, com 18,5% entre 0 e 6 meses, 37,1% entre 6 e 12 meses, 29,6% entre 12 e 24 meses, 11,1% com 3 anos e 1 caso (3,7%) com 5 anos.

Obtivemos um alto grau de satisfação, sendo que 66,6 % destas consideravam-se curadas, 11,2% referiram melhora parcial do quadro (menos que 2 episódios de perda urinária por dia) e 22,2 % acharam que a operação fracassou. Quando comparados os dois grupos, observamos que os resultados foram semelhantes, sendo que no grupo onde foi utilizada aponeurose 64,3% consideravam-se curadas, 14,3% com melhora e 21,4% fracasso, enquanto que no grupo da tela 69,2% curadas, 7,8% com melhora e 23% fracasso (gráfico 1). Uma maioria (74%) não apresentou mais perdas urinárias, 11,2% apresentaram 1 a 2 episódios e 14,8%, três ou mais. Destas, 29,6 % necessitaram do uso de absorventes. Em relação às complicações pós-operatórias, 3 pacientes (11,1%) referiram perdas urinárias constantes, tendo sido submetidas, à posteriori, a reajuste dos fios de fixação do sling, com correção da incontinência. Destas, 2 eram slings de tela de polipropileno e 1 de aponeurose.

DISCUSSÃO

Rodriguez & Raz 3 descrevem em seu estudo, onde empregaram tela de polipropileno, uma taxa de complicações de cerca de 2,3%, às custas de incontinência urinária, que precisou ser corrigida no pós-operatório. Quanto à satisfação das clientes com a operação, quando o questionário foi preenchido pela própria mulher a taxa de sucesso foi de 69% e quando pelo entrevistador de 89%, uma variação de 10 a 50% dependendo do sintoma.

Richter et al 4 empregaram o sling de fáscia autológa em 57 mulheres, encontrando 88% de melhora da qualidade de vida, 84% que o sling melhorou a incontinência por longo período e 82% que escolheriam ser submetidas pelo procedimento novamente.

Arnundsen et al 5 empregaram a fáscia lata de cadáver, encontrando uma taxa de cura de 87%, que corresponde à não interferência da incontinência nos hábitos diários das clientes em questão.

Em relação à necessidade de uso de forros, Hassouna & Ghoniem 6 descrevem que, de 112 pacientes, 49,3% estavam secas o tempo todo, 21,9% ocasionalmente molhadas, 17,9% molhadas com atividade moderada e 10,9% molhadas o tempo todo.

CONCLUSÃO

Concluímos que a correção cirúrgica da IUE com slings confeccionados confere um alto grau de satisfação, com melhora da continência, demonstrando serem métodos simples, rápidos, eficientes e com baixo custo quando comparados com os dispositivos industrializados. Não houve diferença significativa quando comparamos o uso da aponeurose do músculo reto abdominal com a tela de polipropileno. Logo, os slings confeccionados proporcionam uma significativa melhora na qualidade de vida.




REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. RODRIGUES, PRT. Diagnóstico diferencial da incontinência urinária na mulher. In: Guia Prático de Urologia. Ed. Segmento, p.229, 2003

2. PALMA, PCR; RICCETTO, CLZ. Incontinência urinária na mulher - tratamento minimamente invasivo. In: Guia Prático de Urologia. Ed. Segmento, p. 235, 2003

3. RODRIGUEZ, LV; RAZ, S. Prospective analysis of patients treated with a distal urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence: surgical outcome and satisfaction determined by patient driven questionnaires. J Urol, 170(3):857-63, 2003

4. RICHTER, HE et al. Effects of pubovaginal sling procedure on patients with urethral hypermobility and intrinsic sphincteric deficiency: would they do it again? Am J Obstet Gynecol, 184(2): 14-9, 2001.

5. ARNUNDSEN, CL; VISCO, AG; RUIZ, H; WEBSTER, GD. Outcome in 104 pubovaginal slings using freeze-dried allograft fascia lata from a single tissue bank. Urology, 56(6 suppl 1):2-8, 2000.

6. HASSOUNA, ME; GHONIEM, GM - Long-term outcome and quality of life after modified pubovaginal sling for intrinsic sphincteric deficiency. Urology, 53(2): 287-91, 1999

Tabela 1 - QUESTIONÁRIO

1. Há quanto tempo foi operada?
2. Necessitou ser reoperada? (Sim / Não)
3. Hoje, como é o seu dia a dia?
  - Sem episódios de incontinência urinária de esforço ou de urgência
  - 1 a 2 episódios de incontinência por dia
  - 3 ou + episódios de incontinência
4. Necessita usar forro ou absorvente? (Sim / Não)
5. Em relação à satisfação quanto à cirurgia, considera:
  - Curada
  - Melhora parcial (1 a 2 episódios de perda urinária por dia)
  - Insucesso

Gráfico 1 – Qualidade de vida:
aponeurose x tela de polipropileno

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