ARTIGO DE REVISÃO

Manifestações oculares na rosácea
Ocular manifestations in rosacea

Inaldo de Albuquerque Medeiros Diegues Júnior(1)
João Luiz Gasparini(1)
Marcos Alonso Garcia(2)

(1) Médico Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
(2) Médico Oftalmologista, Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP
E-mail: dr_inaldodiegues@ig.com.br
Recebido em 20 de dezembro de 2006; aceito para publicação em 10 de janeiro de 2007.

 

RESUMO

Introdução: rosácea é uma doença de etiologia desconhecida que envolve tanto a pele como o olho. Além das lesões cutâneas que ocorre na face dos pacientes, há acometimento ocular em um número relevante dos portadores dessa doença. Objetivo: descrever as principais manifestações oculares nos portadores da rosácea, demonstrando sua importância. Discussão: há uma alta freqüência de manifestações oculares nos pacientes com rosácea, sendo os sinais e sintomas relacionados com a disfunção das glândulas de meibomius as principais manifestações.

Descritores: acne rosácea; doenças palpebrais/diagnóstico; glândulas meibomianas.

 

ABSTRACT

Introduction: rosacea is a disease of unknown etiology which affects both the skin and the eye. Besides the cutaneous lesions which occur in the patient face, there is the ocular involvement in a large quantity of patients. Objective: to describe the main ocular manifestations in patients with rosacea, showing its importance. Discussion: there is high rate of ocular manifestations in patients with rosácea, whose signs and symptoms are related to the disfunction of Meibomius glands.

Keywords: acne rosacea; eyelid diseases/diagnosis; Meibomian glands.

 

INTRODUÇÃO
Rosácea é uma doença de etiologia desconhecida, que envolve tanto a pele como o olho. Acomete, com maior freqüência, pessoas de pele clara, afetando preferencialmente adultos, podendo ocasionalmente acometer pacientes no final da adolescência. A distribuição de casos em ambos os gêneros é similar. Vários fatores são associados ao desenvolvimento da doença, tais como: infecção bacteriana, alergia, exposição climática, distúrbios psicossomáticos, desordens gástricas, dieta, ingestão de álcool, disfunção endócrina, anormalidades de glândulas sebáceas, infestação pelo Dermodex foliculorum e Helicobacter pylorii(1).
Apresenta manifestações cutâneas, como eritema facial, telangiectasia, edema, pápulas e pústulas que, geralmente, são confinadas à porção central da face. Essa doença é classificada em eritêmato-telangiectásica, pápulo-pustular, infiltrativa-nodular, fulminans e ocular(2).
Arlt (1864) citado por David J (1986)(3) observou e descreveu pela primeira vez a associação entre conjuntivite, ceratite e rosácea. A prevalência do envolvimento ocular em pacientes com rosácea varia de 3 a 58%(4). Em pacientes com acometimento ocular e cutâneo, 20% desenvolvem primeiro as manifestações oculares, 53% as manifestações cutâneas e 27%, ambas as manifestações(3).
O envolvimento ocular na rosácea pode interferir na qualidade de vida dos pacientes, por tratar-se de doença crônica de morbidade considerada. O diagnóstico, muitas vezes, demanda a realização de vários exames laboratoriais para sua confirmação e o tratamento é prolongado, contribuindo para que haja um impacto econômico, como ausência no trabalho e restrições no tipo de atividade profissional exercida(1).
O objetivo desse trabalho é observar as principais manifestações oculares de pacientes portadores de rosácea, demonstrando a importância das mesmas nos portadores dessa doença.

DISCUSSÃO
A rosácea é uma afecção crônica da face, caracterizando-se por eritema, edema, telangiectasias e pápulas, que podem ser acompanhadas por pústulas e nódulos. Geralmente se inicia entre a terceira e quarta décadas de vida e descreveu-se um maior acometimento em mulheres, sendo que, quando os homens são afetados, o quadro costuma ser mais extenso e grave(2). A causa é desconhecida, existindo algumas teorias:
· Predisposição constitucional;
· Doença do trato gastro-intestinal;
· Hipertensão;
· Colescistopatia.
A patogenia da rosácea envolve uma resposta vascular alterada, responsável pelos surtos eritematosos na face, que são inicialmente de duração curta e, aos poucos, prolongam-se até o eritema permanente. Essa resposta vascular pode ser desencadeada pela luz solar, álcool, vento, calor e fatores emocionais, além de alguns alimentos. O Dermodex foliculorum desenvolve-se como oportunista nas formas mais inflamatórias.
Em relação a sua classificação, divide-se em cinco graus(2):
· Grau l - Rosácea eritêmato-telangiectásica: eritema persistente e telangiectasias que afetam a área centro-facial com surtos agravantes;
· Grau II - Rosácea pápulo-pustulosa: nas áreas eritematosas, surgem pápulas e pústulas. O eritema acompanha-se de edema, é um quadro mais inflamatório que pode estender-se até a área de implantação dos cabelos, região retro-auricular e pré-esternal;
· Grau III - Rosácea infiltrativa-nodular: placas eritêmato-edematosas infiltrativas, principalmente na região mentoniana e nasal;
· Grau IV - Rosácea fulminans: quadro agudo de aparecimento súbito, com intensa reação inflamatória, nódulos e abcessos.
· Grau V - Rosácea Ocular: em cerca de 50 % dos doentes, há comprometimento ocular, podendo ocorrer blefarite, conjuntivite, episclerite, irite e ceratite. Não há correlação entre o grau de rosácea cutânea e ocular, porém, é relatado que o comprometimento ocular está relacionado com a freqüência dos surtos.
A prevalência do envolvimento ocular em pacientes com rosácea varia de 3 a 58%(4). As manifestações oculares da rosácea variam de leve a severa e envolvem principalmente pálpebra, conjuntiva e córnea. Os sintomas mais comuns são: lacrimejamento, hiperemia e queimação(5). Dentre os sinais clínicos mais freqüentes, destacam-se: blefarite, hiperemia conjuntival, calázio recorrente, ceratite ponteada superficial, proliferação fibrovascular da periferia corneana, infecções palpebrais pelos estafilococos; também conjuntivite nodular (similar à flictênula)(5) e olho seco secundário à disfunção das glândulas de Meibomius(4,5).
Foram relatadas queixas oculares espontâneas em 75% dos pacientes estudados, queixas estas inespecíficas, porém, compatíveis com o quadro clínico de rosácea: prurido, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, ardor, embaçamento visual. Observou-se ainda que todos os pacientes, quando interrogados a respeito de sintomas oculares, apresentavam queixas1. Os mesmos sintomas foram descritos em uma amostra de 33 pacientes6. Todos apresentaram sinal de doença ocular(6).
As manifestações oculares, isoladamente, são bastante inespecíficas para garantir diagnóstico de certeza da doença. Para isso, é necessário que o envolvimento cutâneo esteja presente. Isso explica porque a rosácea ocular é pouco reconhecida, diagnosticada e tratada. Pelo menos três fatores contribuem para a falha no diagnóstico(1):
· Primeiro, o oftalmologista freqüentemente falha na inspeção de toda a face do paciente durante seu exame ocular externo;
· Segundo, 20% dos pacientes com manifestações oculares não específicas de rosácea ainda não desenvolveram lesões de pele;
· Terceiro, a falta de critérios para o oftalmologista fazer o diagnóstico de certeza de rosácea devido à existência de uma constelação de sinais clínicos inespecíficos.
Alguns exames laboratoriais mostraram-se importantes para o diagnóstico precoce do comprometimento ocular. O teste de Schirmer, rosa Bengala e citologia de impressão são importantes para o diagnóstico de olho seco em pacientes portadores de rosácea(7-8). Os principais achados biomicroscópicos em pacientes com rosácea demonstrados na literatura9 são: telangiectasia e disfunção de glândula de Meibomius. Foram relatados telangiectasia palpebral (70%), hiperemia (70%), meibomite (65%) e blefarite (50%), sendo o diagnóstico de meibomite feito pela presença da dilatação dos orifícios das glândulas de Meibomius com estase de seu conteúdo e o de blefarite dado pela presença de crostas na base dos cílios(1). Em uma série de 131 pacientes, a hiperemia conjuntival foi descrita como achado mais freqüente (45%) e a conjuntivite cicatricial, em 9%, numa amostra(9). A rosácea é considerada uma das causas de conjuntivite cicatricial e também incluída no diagnóstico diferencial de granuloma de conjuntiva(10). Os envolvimentos conjuntivais mais encontrados em uma série foram hiperemia da conjuntiva bulbar (50%), pinguécula (20%) e fibrose conjuntival (20%).
O envolvimento corneano é, sem dúvida, o problema alvo na rosácea ocular e tem sido descrito em variáveis graus(3). Tem prognóstico desfavorável e pode levar à perda de visão(5,9). Alterações como opacidade periférica em arco, pannus, afinamento estromal, neovascularização e ceratite ponteada inferior são encontradas em pacientes com rosácea(1). A opacidade periférica em arco, que é considerada degeneração corneana, tem relação com a idade e não é encontrada na literatura em associação com rosácea. Já o pannus tem como uma de suas principais causas a rosácea(11).
O mais efetivo tratamento para as manifestações oculares da acne rosácea é a Doxaciclina sistêmica 100 mg, VO, quatro vezes ao dia, por 14 dias, depois 50mg, VO, quatro vezes ao dia por três meses. Efeito similar é conseguido com Tetraciclina. Uma droga alternativa é a Eritromicina. Os aspectos vasculares e inflamatórios causados pela ceratite podem ser controlados com uso de esteróides tópicos, porém, com bastante cautela(12).
Ficou evidente a alta freqüência das manifestações oculares nos pacientes portadores de rosácea, sendo os sinais e sintomas relacionados com a disfunção das glândulas de Meibo-mius as principais manifestações. Além disso, ficou claro que, apesar de não haver um protocolo adequado para o diagnóstico de rosácea por meio de alterações oftalmológicas, o exame oftalmológico dos pacientes portadores dessa doença é de suma importância.

REFERÊNCIAS
1. Lima KBO, Sousa LB, Santos NC etal. Análise do custo-benefício da avaliação ocular de pacientes portadores de rosácea. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):37-43.
2. Sampaio AS, Rivitti EA. Erupções eritêmato-escamosas. In: Dermatologia, 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001. pp.303-5.
3. Browning DJ, Proia AD. Ocular rosacea. Surv Ophthalmol. 1986;31(3):145-58.
4. Zengin N, Tol H, Gündüz K et al. Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea. 1995;14(2):144-6
5. Tanzi EL, Weiberg JM. The ocular manifestations of rosacea. Cutis. 2001;68 (2):112
6. Quarterman MJ, Johnson DW, Abele DC et al. Ocular rosacea. Signs, symptoms, and tear studies before and after treatment with doxycycline. Arch Dermatol. 1997;133(1):49-54.
7. Zug KA, Palay DA, Rock B. Dermatologic diagnosis and treatment of itchy red eyelids. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):293-306.
8. Gudmundsen KJ, O'Donnell BF, Powell FC. Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. J Am Acad Dermatol. 1992;26(2 Pt 1):211-4.
9. Akpek EK, Merchant A, Pinar V, Foster CS. Ocular rosacea: patient characteristics and follow-up. Ophthalmology. 1997;104(11):1863-7.
10. Hoang-Xuan T, Rodriguez A, Zaltas MM et al. Ocular rosacea. A histologic and immunopathologic study. Ophthalmology. 1990;97(11):1468-75.
11. Arffa RC. Grayson's diseases of the cornea. 4th ed. St Louis: Mosby; 1997.
12. Pavan D, Langston MD. Rosácea (acne-rosácea). In: Manual de Oftalmologia diagnóstico e Tratamento. 4ª Ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. pp.141-2.