ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Exercícios físicos na doença arterial obstrutiva periférica
Physical exercises in the peripheral arterial obstructive disease

Lucas Caseri Câmara(1)
Raphael Mendes Ritti Dias(2)

(1) Médico especializado em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde, na Doença e no Envelhecimento pelo Centro de Estudos em Ciências da Atividade Física da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CECAFI-FMUSP). Mestrando pela Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo
(2) Educador Físico. Doutorando pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Instituição: Instituto Biodelta de Ensino e Pesquisa (IBEP).
Correspondência: Lucas Caseri Câmara. Rua Teodoro Sampaio, 417, sala 12, CEP 0545-000 São Paulo/SP. E-mail: l_caseri@yahoo.com.br
Recebido em 1 de junho de 2007; aceito para publicação em 13 de junho de 2007.

 

RESUMO

A prática da caminhada é a forma mais utilizada de terapia na abordagem clínica inicial da doença arterial obstrutiva periférica, trazendo inúmeros benefícios e não deixando dúvidas a respeito da sua utilização. Algumas adversidades encontradas na realização de exercícios de caminhada e a necessidade de elaboração de novas metodologias de intervenção que melhorem a adesão desses pacientes ao tratamento abriram espaço para o estudo de novas modalidades de exercícios na terapia desses indivíduos. Dessa forma, o objetivo dessa revisão foi apresentar as informações atualizadas sobre os métodos existentes para a terapia de indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica por meio do exercício físico. As informações apresentadas sugerem que, embora ainda exista pequeno número de estudos publicados na população de indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica utilizando outros métodos de exercício, os resultados disponíveis sugerem que outras modalidades, especialmente os exercícios resistidos, podem promover melhoras clínicas nesses pacientes. Além disso, ressalta-se a necessidade de maior número de investigações sobre o tema.

Descritores: doença vascular periférica; claudicação intermitente; exercício resistido.

 

ABSTRACT

Walking exercises is the main form of therapy used in the initial clinical approach of peripheral arterial obstructive disease. It brings innumerable benefits, and does not leave doubts regarding its use. Some adversities found in the accomplishment of walking exercises and the importance of development methods which increase adherence have been studied in the treatment of these patients. The main objective of this revision was to present some up-to-date information about the treatment of the peripheral arterial disease patients through exercise. Results have shown that despite the small number of published studies on the PAOD population, resistance exercises can promote clinical improvements in these patients. Besides it, there is a necessity of a greater number of studies on this subject.

Key words: peripheral arterial disease; intermittent claudication; resistance training

 

INTRODUÇÃO
A obstrução ao fluxo sangüíneo por lesões ateroscleróticas em ramos distais da aorta é denominada doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) (1).
O diagnóstico da DAOP é clínico, feito por meio dos sintomas da claudicação intermitente (dor, cãibra, ardência ou formigamento que se manifestam ao caminhar, desaparecendo em poucos minutos após o repouso, acometendo membros inferiores, preferencialmente panturrilhas) e confirmado por medidas hemodinâmicas (índice tornozelo braquial abaixo de 0,90) e exames de imagem(1,2).
A isquemia crônica dos membros inferiores gera em mecanismo encadeado: disfunção endotelial; lesões de reperfusão; inflamação sistêmica e liberação de radicais livres; atrofia e desnervação de fibras musculares; diminuição da força e resistência muscular; redução da capacidade de caminhada com conseqüente descondicionamento, sedentarismo e piora da qualidade de vida(3).
A abordagem terapêutica inicial de indivíduos claudicantes classificados até o estágio IIb de Fontaine (claudicação moderada a intensa, com distância máxima de caminhada menor que 200 metros), deve incluir a prática de exercícios físicos, principalmente pela sua alta eficácia e baixo custo(2).
Em um estudo com 1380 pacientes em acompanhamento ambulatorial por período de seis anos, observou-se que mais de 72% aumentaram a distância de caminhada em seis meses de exercícios físicos não supervisionados4. Ainda em acompanhamento ambulatorial, avaliaram-se 500 pacientes claudicantes observando-se um aumento médio de 33,7 metros por mês nos primeiros seis meses de exercícios físicos não-supervisionados5. Esses valores são correspondentes a um incremento de 350% nas distâncias de caminhada, para uma distância inicial (pré-tratamento) de 100 metros.
Em estudo sobre os custos do tratamento da DAOP, foi observado que exercícios físicos têm melhor custo-benefício que a angioplastia, aumentando as distâncias de caminhada em mais de 56%, o que gera um custo 47% inferior a um procedimento de angioplastia(6).
Assim, observando o fundamental papel dos exercícios físicos no tratamento da DAOP (especialmente para os pacientes claudicantes), o objetivo foi sumarizar e atualizar o conhecimento científico sobre os principais componentes da prescrição de exercícios para essa população.

REVISÃO DA LITERATURA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados eletrônica do Pubmed com os termos peripheral arterial disease, intermittent claudication e exercise. Em adição, as referências utilizadas nas revisões sobre o tema encontradas na literatura foram também selecionadas. Os artigos na íntegra foram coletados nos portais científicos eletrônicos do Portal da pesquisa, Sibinet e Ovid. Os trabalhos que não se encontravam disponíveis pelo meio citado foram obtidos em bibliotecas da cidade de São Paulo.

Exercícios de caminhada e DAOP
Na observação de duas metanálises(7,8) e três revisões(3,9,10), podemos sumarizar algumas características que melhor compõem um programa de exercícios.
Entre as principais, encontram-se a caminhada em esteira e supervisionada, com intensidade moderada (manifestação dos sintomas da claudicação em 3-5 minutos, intervalado pelo descanso até o seu desaparecimento), sessões com duração entre 30-60 minutos, em freqüência semanal de duas a cinco vezes, com volume do programa de três a seis meses(3,9,10).
Apesar da confluência das características sugeridas pela análise das revisões, algumas considerações merecem destaque.
Caminhadas supervisionadas em esteira apresentam os melhores resultados no aumento das distâncias de caminhada(11,12), porém, um programa de orientação ambulatorial bem conduzido apresenta baixo custo e boa eficácia(5).
Na análise da intensidade, outros autores propuseram que não é necessário que pacientes realizem altas intensidades de exercício(13) ou utilizem o limiar de dor como parâmetro(14). Intensidades baixas (40% da máxima capacidade de exercício)(13) e sem atingir o limiar de dor durante a caminhada geram benefícios semelhantes com menores desconforto e riscos(14).
Quanto ao volume sugerido (3-6 meses), podemos observar que os programas mais longos promovem maior benefício15, mesmo quando a freqüência semanal é reduzida16 ou há a progressão da doença17.
De uma forma geral, os benefícios que podem ser obtidos pela caminhada são: melhora da função endotelial e redução da inflamação sistêmica, angiogênese, melhora do metabolismo muscular e dos padrões hemorreológicos3. Além disso, podemos citar o aumento da força e resistência muscular18, bem como o aumento da eficiência biomecânica da marcha19.

Novas perspectivas de exercícios para DAOP
Apesar da prática da caminhada vir sendo apontada como a melhor modalidade de exercício, os mecanismos envolvidos na melhora clínica ainda são controversos e não totalmente explicados. Assim, as alterações metabólicas musculares favoráveis não explicam totalmente a magnitude dos resultados obtidos20, o mesmo valendo para o aumento das distâncias de caminhada não acompanhado de melhoras do condicionamento cardiopulmonar(21) ou de fluxo e volume sangüíneos(22).
Um dos principais problemas envolvidos na utilização da caminhada como modalidade terapêutica de indivíduos com DAOP é que aproximadamente 28% dos doentes não conseguem realizar caminhada em esteira, como preconizado pelas revisões prévias, seja pela velocidade alta (3,2Km/h), pela inabilidade de utilizar o equipamento ou por comorbidade incapacitante associada, aumentando as chances de eventos adversos durante a realização dos exercícios(23).
Em adição, estudos recentes evidenciaram que as respostas cardiovasculares agudas de pacientes DAOP ao esforço aeróbio são anormais(24,25). Esses estudos demonstraram que, durante a caminhada, ocorrem aumentos exagerados da pressão arterial e freqüência cardíaca e diminuição da complacência arterial que, por sua vez, resultam no aumento do risco desses pacientes no período de exercício(24,25). Outro aspecto importante a ser destacado é a constante presença de dor durante a realização de caminhada o que, de alguma forma, pode diminuir a adesão dos pacientes ao tratamento.
Desse modo, mediante algumas dificuldades, risco aumentado e melhora clínica com mecanismos não totalmente esclarecidos, outras modalidades de exercício têm sido estudadas, assim como os exercícios resistidos (ER)(26), exercícios em ergômetros para membros superiores(27) e exercícios elípticos(28). Exercícios em ergômetros e elípticos já foram melhor discutidos em revisão anterior(29).
Dentre os citados, os ER vêm ganhando progressivamente destaque na literatura, como modalidade de exercício terapêutico para populações debilitadas(30,31). Todavia, em revisão anterior, vimos que poucos estudos foram realizados utilizando ER em portadores de DAOP(32).
Em pacientes com DAOP, o único estudo disponível na literatura(26) avaliou 11 pacientes com idade média de 70 anos, por 24 semanas. O programa dos ER foi elaborado de forma periodizada (com variações de volume, intensidade e exercícios) e era composto por exercícios que abrangiam os principais grupamentos musculares realizados em duas séries de oito a 15 repetições. Os resultados encontrados revelaram aumento da distância de caminhada até o início da dor (158%). Vale ressaltar que esses valores são semelhantes aos obtidos com o treinamento de caminhada exclusivamente (11910-179%7). Além disso, foram relatados: aumentos na força muscular de 155% no exercício de leg press e 126% na flexão plantar; hipertrofia das fibras do tipo I (28%), do tipo IIa (25%); e, aumento da capilarização (18%). Além disso, não houve relato de eventos adversos oude sintomatologia de claudicação durante a realização dos Er(26).
Analisando as principais características da população acometida pela DAOP, observa-se que, em sua maioria, são de idades mais avançadas, com doenças cerebrovascular ou cardiovascular associada (acidente vascular encefálico ou infarto do miocárdio prévios, coronariopatas, portadores de insuficiência cardíaca e hipertensos), com alterações metabólicas (intolerantes à glicose, diabetes melitus e dislipidêmicos)(2). Para todos os fatores citados, os ER mostraram-se eficazes e com adequado grau de segurança durante a realização da modalidade(31).
Assim, apesar da pouca evidência com a população acometida pela DAOP, em caráter especulativo, podemos sugerir que essa modalidade seja adequada para o tratamento clínico utilizando exercícios físicos. Entretanto, é importante ressaltar a necessidade da realização de novos estudos sobre o tema, para a confirmação destas hipóteses.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A caminhada é a forma de exercícios mais estudada e utilizada atualmente, porém, alguns pacientes apresentam algumas dificuldades para sua prática. Diferentes modalidades foram propostas para que os pacientes possam beneficiar-se da prática de exercícios, em sua grande maioria. A prática de ER apresenta potencial para a realização em portadores de DAOP, vide eficácia e segurança obtida em populações com características semelhantes. São necessários mais estudos que abordem os benefícios esperados para os portadores de DAOP, bem como o conhecimento dos componentes de uma prescrição adequada para o estudo e utilização da modalidade como forma de terapia por meio de exercícios nessa população, bem como a realização de novos estudos que permitam aprofundar a discussão referente à prescrição da modalidade nesses pacientes.

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