ARTIGO ORIGINAL

Pacientes com conjuntivite folicular atendidos em pronto-socorro de Oftalmologia
Patients with follicular conjunctivitis taken care in the ready aid of Ophthalmology

Paloma Juni Godinho Campos(1)
Roberta Francheschini Traldi(1)
Carlos Eduardo Godinho Campos(2)
Marcos Alonso Garcia(3)
Celso Afonso Gonçalves(4)

(1) Médica Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
(2) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina; Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Metropolitana de Santos.
(3) Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
(4) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina; Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos e Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Metropolitana de Santos.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Paloma Juni Godinho Campos, Av. Washington Luis, 466 ap.703 11055-000, Santos/SP. E-mail: paloma_juni@gmail.com.br
Recebido em 9 de janeiro de 2007; aceito para publicação em 15 de janeiro de 2007.

 

RESUMO

Objetivo: analisar os aspectos clínicos das conjuntivites foliculares encontradas nos pacientes atendidos no serviço da emergência oftalmológica do Hospital Ana Costa, Santos, e determinar a importância do exame clínico para estabelecer o subtipo etiológico e a instituição do tratamento adequado. Pacientes e método: 110 fichas de pacientes atendidos no pronto atendimento de oftalmologia do Hospital Ana Costa, nos meses de julho e de agosto de 2006, com o diagnóstico de conjuntivite folicular foram incluídas no trabalho. Foram excluídos os prontuários que não apresentassem dados completos de conjuntivite folicular. Considerou-se para o diagnóstico de conjuntivite folicular a presença dos seguintes sinais e/ou de sintomas: hiperemia conjuntival, secreção aquosa, secreção mucóide, dor, prurido, desconforto ocular (sensação do corpo estranho), fotofobia, edema palpebral, baixa da acuidade visual, folículos, quemose, hemorragia subconjuntival, petéquias na conjuntiva, pseudomembrana, infiltrados subepiteliais na córnea e adenopatia pré-auricular. O exame oftalmológico foi baseado na biomicroscopia. Resultados: 51 pacientes (46,4%) eram do gênero masculino e 59 (53,6%) do feminino, com a maioria entre 21 e 30 anos (22,73%). As porcentagens encontradas foram: hiperemia conjuntival em 99 pacientes (90%), folículos na conjuntiva em 99 (90%), secreção aquosa em 16 (14,54%), secreção mucóide em 44 (40%), dor em 10 (9,1%), prurido em 14 (12,73%), baixa da acuidade visual relatada pelo paciente em 4 (3,64%), fotofobia em 14 (12,73%), desconforto ocular (sensação de corpo estranho) em 44 (40%), edema palpebral em 9 (8,3%), pseudomembrana tarsal em 7 (6,36%), infiltrados subepiteliais na córnea em 3 (2,72%), hemorragia subconjuntival em 1 (0,9%), petéquias na conjuntiva em 1 (0,9%), adenopatia pré-auricular em 1 (0,9%) e quemose em 9 (8,18%). Conclusão: os sinais e os sintomas encontrados no exame clínico das conjuntivites foliculares analisadas são compatíveis com o diagnóstico etiológico de conjuntivite adenoviral. Isso nos permitiu instituir tratamento adequado imediato.

Descritores: conjuntivite adenoviral; conjuntivite folicular.

 

ABSTRACT

Objective: to analyze the clinical aspects of the follicular conjunctivitis found in the patients taken care of in the service of ophthalmologic emergency of the Hospital Ana Costa, Santos, and to determinate the importance of the clinical examination to establish the etiological subtype and the institution of the adequate treatment. Materials and methods: 110 charts were studied of patients evaluated in the urgency unity of Ophthalmology of Hospital Ana Costa, from July to August, 2006, with the diagnosis of follicular conjunctivitis. The charts with incomplete data were excluded from the study. The presence of the following signals and/or symptoms were considered for the diagnosis of follicular conjunctivitis: conjunctival hyperaemia, watery discharge, mucoid discharge, pain, itchiness, ocular discomfort (sensation of strange body), photophobia, palpebral edema, low of the visual acuity, follicles, chemosis, subconjuntival haemorrhage, conjunctival petequias, pseudo-membranes, subepithelial infiltrates in cornea and preauricular lymphadenopathy. The ophthalmological examination was based on the biomicroscopy. Results: 51 patients (46.4%) were of the men and 59 (53.6%) were women, with the majority being from 21 to 30 years-old (22.73%). The rate of the symptoms were: conjunctival hyperaemia in 99 patients (90%), conjunctival follicles in 99 (90%), watery discharge in 16 (14.54%), mucoid discharge in 44 (40%), pain in 10 (9.1%), itchiness in 14 (12.73%), low of the visual acuity related by the patient in 4 (3.64%), photophobia in 14 (12.73%), palpebral discomfort (sensation of strange body) in 44 (40%), palpebral edema in 9 (8.3%), tarsal pseudomembrane in 7 (6.36%), subepithelial infiltrates in 3 (2.72%), subconjunctival haemorrhage in 1 (0.9%), conjunctival petequials in 1 (0.9%), lymphadenopathy in 1 (0.9%) and chemosis in 9 (8.18%). Conclusion: the signals and symptoms found in the clinical examination of the follicular conjunctivitis analyzed are compatible with the etiology diagnosis of adenoviral conjunctivitis. It allowed us to institute adequate an immediate treatment.

Key words: adenoviral conjunctivitis; follicular conjunctivitis.

 

INTRODUÇÃO
A inflamação da conjuntiva (conjuntivite) é o problema ocular mais comum. Varia em gravidade e apresentação. De causa normalmente exógena, podendo ser em alguns casos endógena(1).
As conjuntivites de diversas etiologias são causa freqüente de desconforto ocular. Muitas vezes obrigam o paciente ou procurar atendimento oftalmológico nos serviços de atendimento de urgências que possuem oftalmologistas de plantão2. Uma boa história clínica acompanhada de um bom exame ocular externo facilita o diagnóstico, mesmo etiológico, dessas conjuntivites. O diagnóstico etiológico, embora não seja de certeza, facilita a busca da conduta adequada, no momento, para iniciar-se um tratamento, que certamente trará alívio às queixas do paciente(2).
A apresentação inicial (aguda ou insidiosa), a resposta inflamatória (papilar, folicular, membranosa, pseudomembranosa, granulomatosa ou ulcerativa), o tipo de secreção (serosa, aquosa, mucosa, purulenta ou muco-purulenta), a duração (aguda ou crônica) e os sintomas presentes devem ser avaliados em conjunto para a primeira hipótese diagnóstica(2).
As conjuntivites foliculares, clinicamente provocam o aparecimento de inflamação da conjuntiva tarsal superior e inferior, formando folículos. Clinicamente, os folículos apresentam-se como lesões elevadas da conjuntiva de coloração branco-amarelada ou branco-acinzentada, com aproximadamente 0,5 a 2mm de diâmetro e uma rede vascular somente em sua periferia(3). Histologicamente, essas lesões consistem em centros germinativos linfóides únicos(4). Deve-se fazer a diferença entre folículos e papilas. Essas apresentam áreas poligonais elevadas separadas por áreas mais pálidas, possuindo um núcleo fibrovascular central, onde há um vaso sangüíneo que, ao aflorar à superfície da papila, mostra um aspecto arbóreo(4).
Os pacientes têm queixas de ardência, sensação de corpo estranho, fotofobia, dor ocular, dor pré-auricular, queda da acuidade visual uni ou bilateral, lacrimejamento e desconforto geral(1-4). Podem apresentar hiperemia conjuntival, bulbar e tarsal, que varia de uma forma leve até uma muito intensa; lacrimejamento, secreção aquosa até purulenta, edema palpebral, hemorragia subconjuntival, membranas ou pseudomembranas tarsais, adenopatia pré-auricular e mesmo infiltrados subepiteliais na córnea(1-4). O quadro clínico pode ser uni ou bilateral; na maioria das vezes, é assimétrico. Conjuntivite folicular é classificada em aguda ou crônica quanto ao período de duração da inflamação, menos ou mais que três semanas(2).
Conjuntivite folicular aguda ocorre em infecções por Chlamydia trachomatis, Adenovírus, Herpes simplex virus, Vírus Varicella-zoster, Vírus de Epstein-Barr, Cytomegalovirus, Enterovirus 70, Coxsackievirus A-24, Influenza A e na doença de Newcastle(2). A forma crônica ocorre em infecções clamidianas(7-9), conjuntivite folicular tóxica, canaliculite, tuberculose, doença de Lyme, conjuntivite folicular crônica de Axenfeld e lúpus eritematoso sistêmico(2).
Em crianças e adultos jovens, podemos ter foliculose conjuntival que não pode ser confundida com conjuntivite folicular. Representa reação da conjuntiva a estímulos antigênicos. Desenvolvem-se pequenos folículos na borda tarsal e no fundo de saco conjuntival, não apresentando sintomas, sendo uma reação autolimitada(4-8).
Nas infecções oculares adenovirais há dificuldade no diagnóstico diferencial com processos alérgicos, outras infecções virais, bacterianas e, principalmente, com as infecções clamidianas(1-6).
Por apresentarem sintomas inespecíficos e variação etiológica, encontramos dificuldades em estabelecer o diagnóstico diferencial e a conduta nas conjuntivites foliculares(10). O cuidado com o uso de corticosteróide deve ser lembrado porque é comum a falta de diagnóstico correto em casos de Herpes simplex(12,13). Novos tratamentos estão em fase de pesquisas, com novas drogas, principalmente para as conjuntivites adenovirais(5,11). Na bibliografia nacional são poucos os trabalhos sobre conjuntivites foliculares adenovirais e herpéticas, mas não sobre infecções clamidianas(7-9).

PACIENTES E MÉTODO
Foram incluídas no trabalho 110 fichas escolhidas aleatoriamente entre os pacientes atendidos no Pronto Socorro de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, nos meses de julho e agosto de 2006, portadores de conjuntivite folicular. Foram excluídas do trabalho as fichas que não possuíam dados completos sobre o quadro clínico, de conjuntivite, apresentado pelo paciente.
Considerou-se para o diagnóstico de conjuntivite folicular a presença dos seguintes sinais e/ou sintomas: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, secreção, dor, prurido, desconforto ocular (sensação de corpo estranho), fotofobia, edema palpebral, baixa da acuidade visual, folículos, quemose, hemorragia subconjuntival, petéquias na conjuntiva, pseudomembranas, infiltrados subepiteliais na córnea e adenopatia pré-auricular.
Para o exame oftalmológico, biomicroscopia, foi usada uma lâmpada de fenda, marca Alcon, modelo SL90, com os recursos normais desse aparelho.
Todos os pacientes atendidos foram orientados sobre a afecção ocular, receberam tratamento clínico e como tomar medidas profiláticas para evitarem novos episódios de conjuntivite.

RESULTADOS
Nas 110 fichas selecionadas, encontraram-se 51 (46,4%) pacientes do genero masculino e 59 (53,6%) do feminino. A idade variou de 10 meses a 84 anos, com a maior incidência na faixa de 21 a 30 anos (22,73%) Gráfico 1.
Os sinais e sintomas encontrados foram: hiperemia conjuntival em 99 (90%) pacientes, folículos conjuntivais em 99 (90%), lacrimejamento em 16 (14,54%), secreção em 44 (40%), dor em 10 (9,1%), prurido em 14 (12,73%), baixa da acuidade visual referida pelo paciente em 4 (3,64%), fotofobia em 14 (12,73%), desconforto (sensação de corpo estranho) em 44 (40%), edema palpebral em 9 (8,3%), pseudomembrana tarsal em 7 (6,36%), infiltrados subepiteliais em 3 (2,72%), hemorragia subconjuntival em 1 (0,9%), petéquias na conjuntiva em 1 (0,9%), linfonodo pré-auricular em 1 (0,9%) e quemose conjuntival em 9 (8,18%) Tabela 1.

DISCUSSÃO
Os casos de conjuntivite folicular podem ter diversas etiologias15,16. A conjuntivite folicular encontrada, seus sinais e sintomas, leva-nos a crer em um diagnóstico clínico de conjuntivite folicular adenoviral15. Essa conjuntivite é um processo infeccioso geralmente autolimitado, freqüente, ocorrendo em surtos epidêmicos 14,15.
O adenovírus causa uma conjuntivite que pode ser leve ou até levar o paciente a um quadro de debilidade sistêmica importante15, dependendo do subtipo de vírus encontrado15, 16. O adenovírus pode causar, além da conjuntivite, gastrenterite, hemorragias, exantemas, linfadenopatia e pneumonia, que pode ser fatal17-19. A transmissão é facilitada pelos hábitos do paciente, encontrando-se o vírus até em frascos de colírio20.
Hiperemia conjuntival, presença de folículos na conjuntiva, lacrimejamento, secreção aquosa, edema palpebral, fotofobia, desconforto ocular, pseudomembranas, hemorragia subconjuntival21, adenopatia pré-auricular, petéquias na conjuntiva, baixa da acuidade visual, quemose conjuntival correspondem ao quadro clínico encontrado nos trabalhos sobre conjuntivite folicular publicados22,23; sendo que as diferenças encontradas são o orientador quanto ao diagnóstico do subtipo da conjuntivite folicular. Os infiltrados subepiteliais, outro importante sinal encontrado na conjuntivite folicular do tipo adenoviral, podem persistir por meses, sem que o paciente apresente queixas, podendo haver recidivas tardias, principalmente quando há a retirada dos colírios antiinflamatórios24,25.
O tratamento da conjuntivite folicular depende do agente causador. No caso do tipo adenoviral, a orientação dada aos pacientes é para que usem água fria para lavagem dos olhos e compressas, mantendo a higiene geral1-3,14,26. Novos tratamentos estão sendo propostos tais como: uso de iodopovidine27 em forma de colírio e antivirais para uso tópico (cidofavir, zalcitabine, foscarnet e aciclovir)5,11. O uso de corticóides deve ser evitado, até que seja realmente necessário; nos casos da presença de infiltrados subepiteliais e pseudomembranas ele pode ser usado tomando-se cuidado, pois há o risco de aumentar-se a transmissão viral, o tempo de evolução da doença28 e, inclusive, gerar uma epidemia na comunidade12. Nos casos de infecção por Herpes simpplex, que normalmente são mal diagnosticados, corre-se o risco de exacerbação da doença, principalmente na córnea12,13,29.

CONCLUSÃO
Os sinais e sintomas encontrados no exame clínico dos casos de conjuntivite folicular analisados são compatíveis com o diagnóstico etiológico de conjuntivite adenoviral. Esse quadro clínico permitiu instituir um tratamento imediato adequado.

REFERÊNCIAS
1. Dawson CR. Follicular conjunctivitis. In: Thomas D. Duane (ed.). Clinical Ophthalmology. Hagerstown: Harper & Row; 1979.pp.1-19.
2. Contarini P. Aspectos do diagnóstico diferencial das conjuntivites foliculares de causas microbianas [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1995.
3. Oréfice F, Bonfioli AA, Boratto LM. Biomicroscopia da conjuntiva. In: Biomicroscopia e Gonioscopia. Texto e Atlas. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2001.pp.35-50.
4. Grayson M. Conjuntivitis follicular crónica y aguda. In: Enfermedades da la córnea. São Paulo: Panamericana; 1985.pp.111-43.
5. Uchio E. [New medical treatment for viral conjunctivitis] Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2005;109(12):962-84.
6. Kanski JJ. Conjunctiva. In: Clinical ophthalmology. A systematic approach. London: Elsevier; 2003.pp.62-94.
7. Campos CEG. Prevalência de tracoma entre pré-escolares e escolares, moradores de favelas do bairro da Freguesia do Ó, Região Norte do município de São Paulo, Estado de São Paulo [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1992.
8. Nóbrega MJ. Estudo sobre tracoma em crianças pré-escolares e escolares da periferia da cidade de Joinville, estado de Santa Catarina, Brasil [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1992.
9. Scarpi MJ. Aspectos do tracoma em três povoados do estado da Bahia [Tese de Doutorado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1989.
10. Ariga T, Shimada Y, Shiratori K, Ohgami K, Yamazaki S, Tagawa Y, Kikuchi M, Miyakita Y, Fujita K, Ishiko H, Aoki K, Ohno S. Five new genome types of adenovírus type 37 caused epidemic keratoconjunctivitis in Sapporo, Japan, for more than 10 years. J Clin Microbiol. 2005;43(2):726-32.
11. Kaneko H, Fujiwara T, Mori S, Shigeta S. [Evaluation of antiviral agents for adenovírus using the MTT method in vitro] Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2000;104(11):786-91.
12. Romanowski EG, Roba LA, Wiley L, Araullo-Cruz T, Gordon YJ. The effects of corticosteroids of adenoviral replication. Arch Ophthalmol. 1996;114(5):581-5.
13. Uchio E, Takeuchi S, Itoh N, Matsuura N, Ohno S, Aoki K. Clinical and epidemiological features of acute follicular conjunctivitis with special reference to that caused by herpes simplex virus type 1. Br J Ophthalmol. 2000;84(9):968-72.
14. Nakano EM, Freitas D, Yu MCZ, Alvarenga LS, Höfling-Lima AL. Microbiota aeróbia conjuntival nas conjuntivites adenovirais. Arq Bras Oftalmol. 2002;65:323-6.
15. Weber CM, Eichenbaum JW. Acute red eye. Differentiating viral conjunctivitis from other, less common causes. Postgrad Med. 1997;101(5):185-6
16. Aoki K, Tagawa Y. A twenty-one year surveillance of adenoviral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Int Ophthalmol Clin. 2002;42(1):49-54.
17. Aoki K, Kato M, Ohtsuka H, Ishii K, Nakazono N, Sawada H. Clinical and aetiological study of adenoviral conjunctivitis, with special reference to adenovírus types 4 and 19 infections. Br J Ophthalmol. 1982;66(12):776-80.
18. Farng KT, Wu KG, Lee YS, Lin YH, Hwang BT. Comparison of clinical characteristics of adenovírus and non-adenovírus pneumonia in children. J Microbiol Immunol Infect. 2002;35(1):37-41.
19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Two fatal cases of adenovírus-related illness in previously healthy young adults--Illinois, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50(26):553-5.
20. Uchio E, Ishiko H, Aoki K, Ohno S. Adenovírus detected by polymerase chain reaction in multidose eyedrop bottles used by patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2002;134(4):618-9.
21. Chang CH, Sheu MM, Lin KH, Chen CW. Hemorrhagic viral keratoconjunctivitis in Taiwan caused by adenovírus types 19 and 37: applicability of polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism in detecting adenovírus genotypes. Cornea. 2001;20(3):295-300.
1. Laibson PR. Adenoviral keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin. 1975;15(4):187-201.
23. Laibson PR. Ocular adenoviral infections. Int Ophthalmol Clin. 1984;24(2):49-64.
24. Hodge W, Wohl T, Whitcher JP, Margolis TP. Corneal subepithelial infiltrate recurrence sine adenovírus. Cornea. 1995;14(3):324-5.
25. Reinhard T, Godehardt E, Pfahl HG, Sundmacher R. [Local cyclosporin A in nummuli after keratoconjunctivitis epidemica. A pilot study] Lokales Cyclosporin A bei Nummuli nach Keratoconjunctivitis epidemica. Eine Pilotstudie. Ophthalmologe. 2000;97(11):764-8.
26. Gottsch JD. Surveillance and control of epidemic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:539-87.
27. Monnerat N, Bossart W, Thiel MA. [Povidone-iodine for treatment of adenoviral conjunctivitis: an in vitro study] Povidoniod zur Behandlung von Adenovíruskonjunktivitis: eine In-vitro-Studie. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006;223(5):349-52.
28. Pettit TH, Holland GN. Chronic keratoconjunctivitis associated with ocular adenovírus infection. Am J Ophthalmol. 1979;88(4):748-51.
29. Deutsch FH. Concurrent adenoviral and herpetic ocular infections. Ann Ophthalmol. 1989;21(11):432-8.