RELATO DE CASO

Doença de Krabbe
Krabbe's disease

 

Maritchela Mendonça Pacheco(1)

 

(1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: maritchelap@bol.com.br
Recebido em 16 de agosto de 2006; aceito para publicação em 22 de fevereiro de 2007.

 

RESUMO

Introdução: a doença de Krabbe é um distúrbio enzimático de transmissão hereditária autossômica recessiva, que acarreta uma desmielinização maciça do sistema nervoso central e periférico. Suas principais características são hipertonia e involução do desenvolvimento neuropsicomotor, o que determina um prognóstico sombrio para os pacientes portadores da doença. Relato de caso: paciente do gênero feminino, de 2 anos e 7 meses, apresentou tremores de extremidades, dificuldade para deglutição, evoluindo com vômitos e involução do desenvolvimento neuropsicomotor no quinto mês de vida. Ao exame neurológico, evidenciou-se flexão e hipertonia espástica dos membros superiores, com abdução dos polegares, hiperreflexia simétrica generalizada com sinal de Babinski bilateral, nistagmo rotatório, bem como espasmos espontâneos. O exame eletroencefalográfico demonstrou atividade irritativa multifocal. Discussão: esses achados foram semelhantes aos da literatura mundial e patognomônico da doença de Krabbe, indicando um prognóstico sombrio devido a lesões cerebrais substanciais.

Descritores: doença de Krabbe; hipertonia; distúrbios neuropsicomotor; galactocerebrosídeo.

 

ABSTRACT

Introduction: the Krabbe's disease is a recessive hereditary enzymatic disorder of conduction, involving the demyelination of the central and peripheral neurological system. The main aspects are hypertonic behaviour and a involuction of development neuropsicomotor, this indicating a poor prognosis for the patients that have this disease. Case report: a 2-year-7-month female patient developed tremblers, swallowing difficulty and excessive salivation, evolving with vomiting and involution neuropsicomotor development in the fifth month of life. The neurological examination showed flexion of upper limbs with spastic hipertony, symmetrical global hyperreflexia, nystagmus and spontaneous spasms. The EEG showed multifocal irritative activity. Discussion: these findings were similar to those in the literature, and similar of Krabbe's disease, indicating a poor prognosis due to substantial brain damage.

Key words: Krabbe´s disease, hyperthony, disorder neuropsicomotor, galactocerebrosídeo.

 

INTRODUÇÃO

A doença de Krabbe, leucodistrofia de células globóides, é um distúrbio enzimático de transmissão hereditária autossômica recessiva, caracterizada pelo acúmulo de galactocerebrosídeo e psicosina no sistema nervoso central e periférico, decorrente da disfunção da enzima lisossomial galactocerebrosídeo b-galactosidade, também chamada de galactosilceramidase ou galactocerebrosidade (GALAC). Foi inicialmente descrita em 1916, quando Krabbe relatou uma forma incomum de esclerose familial difusa do cérebro(1).

RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, com 2 anos e 7 meses, apresentou tremores de extremidades, dificuldade para deglutição, evoluindo com vômitos e involução do desenvolvimento neuropsicomotor no quinto mês de vida, quando o paciente deixou de sustentar a cabeça e acompanhar os objetos; bem como irritabilidade. Ao exame neurológico, evidenciou-se flexão e hipertonia espástica dos membros superiores, com abdução dos polegares, hiperreflexia simétrica generalizada com sinal de Babinski bilateral, nistagmo rotatório, bem como espasmos espontâneos e desencadeado por estímulos sonoros. O quadro neurológico era compatível com doença de Krabbe e, para confirmar o diagnóstico, foram solicitado teste enzimático e eletroencefalograma. O exame eletroencefalográfico demonstrou atividade irritativa multifocal. O teste enzimático específico para a doença foi positivo dosagem de galactocerebrosidade com valor muito reduzido. A partir da confirmação, o paciente seguiu em acompanhamento com a neurologia pediátrica e evoluiu para quadro vegetativo, com desmielinização progressina do sistema nervoso central. Foram realizadas gastrostomia e traqueostomia para oferecer uma qualidade de vida melhor para o paciente e acompanhamento em home care, com prognóstico reservado.

DISCUSSÃO
A doença de Krabbe é uma doença de acúmulo, autossômica recessiva, caracterizada pelo déficit da enzima GALAC, que é responsável pela transformação catabólica do galactosilceramídeo, resultando em acúmulo de galactoserebrosídeos na micróglia e macrófagos do sistema nervoso central e periférico(2). Essa disfunção enzimática também determina a presença de psicosina(3), que acarreta a destruição dos oligodendrócitos e das células de Schwann, levando a uma desmielinização maciça do sistema nervoso central e periférico.
A incidência da doença de Krabbe pode atingir seis casos para cada 1.000 nascidos vivos(4). No Brasil, raros casos dessa entidade são relatados(5-7). Acomete predominantemente lactentes, sendo que 25% dos quadros desenvolvem-se antes dos três meses de idade; 80% entre os três e seis meses; e menos de 10% após o primeiro ano de vida, apresentando um curso clínico rapidamente progressivo(8,9). Casos da variante infantil tardia, entre os dois e seis anos de idade e acima dos seis anos foram descritos(10), contudo, não apresentam curso clínico bem estabelecido, dada a escassez de casos. As manifestações clínicas da doença são inespecíficas e progressivas, sendo a sintomatologia inicial caracterizada pela parada ou regressão do desenvolvimento psicomotor. Foi proposta a divisão dos sintomas em três fases distintas: na primeira, observa-se deterioração neuropsicomotora, febre de origem indeterminada e irritabilidade; na segunda fase, pode ser evidenciado nítido distúrbio neurológico, hipertonia e tendência ao opistótono, evoluindo à vida vegetativa na fase terminal(11). Outros sinais e sintomas observados consistem em múltiplos espasmos espontâneo, caracterizados pela hiperextensão dos membros e da cabeça, presença do sinal de Babinski, ausência de reflexos profundos, vômitos e redução da velocidade de crescimento da cabeça, resultando em microcefalia.
Assim como na literatura, o caso descrito mostra as manifestações da doença de Krabbe, ou seja, retardo do desenvolvimento neuropsicomotora no quinto mês de vida; a primeira fase da doença, com irritabilidade; na segunda fase, a presença de hipertonia e na fase terminal, vida vegetativa e prognóstico reservado.
O diagnóstico de certeza da doença de Krabbe, bem como o diagnóstico pré-natal, está vinculado à dosagem de GALAC em cultura de fibroblastos e leucócitos(12), que não é comumente realizada em nosso meio. Contudo, a análise do quadro clínico, associado à dosagem de proteínas no líquido céfalo-raquidiano, eletromiografia e análise ultra-estrutural de nervo perférico10, são de importância no auxílio diagnóstico. Foi demonstrada a heterogeneidade molecular na variante infantil tardia, indicando que mutações em pontos diferentes resultam na mesmo doença(13).
A análise do líquido céfalo-raquidiano demonstra aumento da taxa de proteínas, que pode variar de 70 a 450mg/dL. Ao estudo eletromiográfico, observa-se uma redução importante da velocidade de condução neural, a qual se acentua com e evolução da doença. O eletroencefalograma (EEG) pode demonstrar achados inespecíficos, compatíveis com sofrimento cerebral difuso. À análise ultra-estrutural da biópsia de nervo periférico, observam-se inclusões cristaliformes, quadrangulares ou espiculares e agregados lamelares densos nos citoplasmas das células de Schwann e células mesenquimais do nervo(2).
No caso relatado, a dosagem da enzima GALAC concluiu o diagnóstico (assim como na literatura) e foi auxiliado pelo resultado do EEG, sendo assim, o paciente foi conduzido para acompanhamento específico da doença.
Nos casos com estudos por necrópsia, a análise neuropatológica evidencia a presença de atrofia cerebral, desmielinização difusa e calcificações em substância branca. Intensa gliose pode ser demonstrada no córtex e nos núcleos da base, especialmente nos espaços perivasculares da substância branca. As células globóides constituem o achado patognomônico da doença de Krabbe, sendo representadas por células com a 15 a 20 nm de diâmetro, mono ou binucleadas, derivadas da micróglia e macrófagos distendidos pelo acúmulo central de galactocerebrosídeo, nas quais se evidencia a forte coloração por Sudan e ausência de reatividade para proteína glial fibrilar ácida(14).
O prognóstico dos pacientes acometidos por essa entidade é sombrio, devido à desmielização progressiva ocasionada pela toxicidade da psicosina. Entretanto, com o advento das técnicas de bioquímica e genética molecular, o diagnóstico pode ser estabelecido precocemente(15). Isso enfatiza a importância do médico, seja patologista, seja pediatra, na confirmação diagnóstica e conseqüente aconselhamento genético para a família, pois o risco de recorrência dessa entidade é de 25% para gerações posteriores.

 

REFERÊNCIAS
1. Hagberg B, Sourander P, Svennerholm L. Diagnosis of Kabbe´s infantile leucodystrophy. J Neurol Neurosurg Psych. 1963;26:195-8.
2. Percy AK. Krabbe continuum or clinical conundrum. Neurology. 1997;49:1203-4.
3. Suzuki K, Susuki Y. Globoid cell leukodystrophy (Krabbe´s disease): Deficiency of galacto-cerebroside-galactosidade in serum, leukocytes, and fibrobasts. Science. 1971;171:73-5.
4. Zlotogora J, Regev R, Zeigler M et al. Krabbe disease:increased incidence in a highly inbred community. Am J Med Genet. 1985;21:765-70.
5. Jardim LB, Pires RF, Haussen S et al. Krabbe´s disease- report of an adult case with molecular studies. J Neurol Sci. 1997;150(Suppl):S91.
6. Jardim LB, Giugliani RE, Fensom AH. Thalamic and basal ganglia hyperdensities a CT marker for globoid cell leukodys-trofhy? Neuropediatrics. 1992;23:30-1.
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9. Suzuki K. Twenty five years of the “psychosine hypothesis”: A personal perspective of its history and present status. Neurochem Res 1998; 23:251-9.
10. Arvidsson J, Hagberg B, Mansson JE et al. Late onset globoid cell leukodystrophy (Krabbe´s disease) Swedish case with 15 years of follow-up. Acta Paediatr. 1995;84:218-21.
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13. Bleggi-Torres LF, Jacob GVV, Noronha L et al. Estudo por microscopia eletrônica em doenças neurodegenerativas na infância. Arq Neuro-Psiquat. 1997;55:788-94.
14. Krabbe K. A new familial infantile form of diffuse brain sclerosis. Brain. 1916;39:74-114.
15. Lyon G, Jardin L, Aicardi J. Étude au microscope électronique d'un nerf périphérique dans un cas de leucodystrophie de Krabbe. J Neurol Sci. 1971;12:263-74.

 

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