RELATO DE CASO

Carcinoma neuroendócrino primário de fígado
Neuroendocrine carcinoma of the liver

 

Rafael De Paula(1)
Juliana Pinto Gonçalves(2)

 

(1) Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo.
(2) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: catgute@hotmail.com
Recebido em 28 de janeiro de 2007; aceito para publicação em 2 de abril de 2007.

 

RESUMO

Introdução: os tumores neuroendócrinos do fígado são raros e, quando ocorrem, geralmente são carcinóides ou metastáticos de outro sítio. Normalmente, acometem adultos e há poucos relatos de tratamento cirúrgico, devido à rápida progressão da doença. É importante distinguir entre tumor primário ou metastático, já que o fígado é o local mais comum de metástases destes tumores. De diagnóstico difícil, somente a imunoistoquímica consegue diferenciá-lo de outros carcinóides. Relato do caso: descrevemos um caso onde uma paciente do gênero feminino apresentou uma massa primária no lobo esquerdo hepático sem outros sinais de metástases. Após ressecção com exame imunoistoquímica foi diagnosticado como tumor neuroendócrino.

Descritores: tumor hepático; carcinoma neuroendócrino; fígado.

 

ABSTRACT

Introduction: the neuroendocrine tumors of the liver are rare and when they occur they are usually carcinoid or metastatic from another site. They normally occur in adults and there is a lack of reports concerning the surgical treatment due to the fast progression of the disease. It is important to distinguish between primary and metastatic tumors, since the liver is the more common place of metastasis. Presenting difficult diagnosis, only the immunochemistry allows to differentiate it from other carcinoid tumors. Case report: we describe the case of a female patient with primary mass in a left hepatic lobe without another signal of metastasis. After the resection the immunohistochemistry showed it as a neuroendocrine tumor.

Key words: hepatic tumor; neuroendocrine carcinoma; liver.

 

INTRODUÇÃO

Tumores neuroendócrinos são derivados de células dispersas do sistema neuroendócrino, as quais estão presentes em muitos órgãos, incluindo o trato gastrintestinal, pâncreas, vias biliares, ovário, pulmão, testículo, trato urinário, mama, tireóide, timo. Entretanto, o fígado é um local raro de origem(1-3). Células neuroendócrinas secretam neuropeptídeos e, geralmente, mostram imunorreatividade a cromogramina A, sinaptofisina, bombesina, neuron-specific enolase (NSE) e Leu-7. Os tumores neuroendócrinos variam de carcinóides benignos aos carcinomas neuroendócrinos agressivos. Os tumores carcinóides apresentam-se bem diferenciados, tumores benignos que podem ser clinicamente associados com uma síndrome endócrina. Já os carcinomas neuroendócrinos são neoplasias pobremente diferenciadas e possuem características histológicas de malignização, tais como: pleomorfismo, mitoses freqüentes, necrose e invasão tecidual(4,5).
São poucos os relatos de tumores neuroendócrinos de sítio primário no fígado, sendo raríssimos os casos cirúrgicos devido à rápida progressão tumoral e demora no diagnóstico. Relatamos um caso de tumor neuroendócrino de sítio primário no fígado com resolução cirúrgica.

RELATO DE CASO
Paciente de 68 anos, do gênero feminino, caucasiana, em março de 2002 apresentou quadro de dor súbita em hipocôndrio direito, de forte intensidade, sem irradiação, contínua, apresentando melhora com o uso de analgésicos (dipirona/escopolamina). Não apresentava alteração de hábito intestinal e/ou urinário, náusea e/ou vômitos, perda ponderal, sudorese, melena, enterorragia, hematêmese, hematoquezia, síncope, rash cutâneo nem sinais e sintomas sugestivos de icterícia obstrutiva ou síndrome neuroendócrina. De antecedentes pessoais apresentava apendicectomia há 35 anos, hipertensão arterial sistêmica controlada com o uso de enalapril, hipotiroidismo em uso de levotiroxina, realizando acompanhamento ambulatorial de neoplasia de mama quadrantectomia esquerda associada a esvaziamento axilar esquerdo há 7 anos, tendo realizado quimioterapia e radioterapia adjuvante e fazendo uso de tamoxifeno por cinco anos após ressecção tumoral. À investigação da queixa álgica, foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdômen, que evidenciou lesão extensa ovalada, bem delimitada, em parênquima hepático, heterogênea, com hipodensidade central, que realçava francamente com contraste, medindo 7x4cm e ocupando os segmentos II, III, IV do fígado, sem sinais de dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas e sem outras alterações ao exame. Com o laudo tomográfico de lesão hepática blastomatosa foi realizada biópsia transparietal guiada por TC, sendo encaminhado o material para estudo anátomo-patológico, cujo resultado foi carcinoma de pequenas células e a impregnação para as fibras de reticulina mostrava deposição dessas envolvendo grupos lobulares das células neoplásicas. Havia a dúvida diagnóstica entre carcinoma de padrão neuroendócrino e carcinoma lobular de mama, sendo que a distribuição de fibras de reticulina favorecia o diagnóstico da primeira possibilidade. A diferenciação foi feita com imunoistoquímica NSE, BRST-2, CK-20, pela técnica de estreptavidina-biotina-peroxidase, tendo ocorrido positividade apenas para NSE, definindo, assim, expressão imunoistoquímica de padrão neuroendócrino. Em agosto de 2002, foram realizadas TC de crânio, cervical, tórax e pelve, endoscopia digestiva alta e colonoscopia, a fim de rastrear possível sítio primário fora do fígado, porém, todos os exames foram normais. Nova TC de abdômen mostrou que a lesão estava em contato com a face lateral da veia hepática média. Realizou-se ressonância magnética com angiorressonância em setembro de 2002, em que a lesão infiltrava a veia hepática média, apresentando hipoperfusão transitória do lobo esquerdo. Optou-se pelo tratamento cirúrgico com intenção curativa, sendo realizado hepatectomia esquerda ampliada com colecistectomia, sendo realizado ultra-sonografia endoscópica intra-operatória, que descartou outras lesões em lobo direito do fígado ou pâncreas. O diagnóstico histopatológico foi de carcinoma pouco diferenciado infiltrando fígado, com maior diâmetro de 5,5cm. O perfil imunoistoquímico foi positivo em escassas células para CK-7 e CK-8, positivo em algumas células para AE1/3, positiva para CEA, NSE, e EMA. Foi negativa para alfa feto-proteína, CK-20, cromogramina, RP, RE e insatisfatório para FVIII, sendo sugerido carcinoma neuroendócrino. A paciente recebeu alta hospitalar cinco dias após o procedimento cirúrgico, sendo acompanhada ambulatorialmente com exames radiológicos periódicos, sem evidências de recidiva ou expressão de doença primária em outro sítio fora do fígado. A paciente está sendo acompanhada atualmente por outro serviço, sem recidivas locais ou a distância.

DISCUSSÃO
O termo carcinoma neuroendócrino foi introduzido por Gould et al. e escreve como uma neoplasia epitelial maligna do trato gastrintestinal, com a predominância de modelo de diferenciação neuroendócrina, que é diferente do tumor carcinóide, carcinóide atípico e adenocarcinoma com diferenciação neuroendócrina6. Existem duas hipóteses que concernem sobre a patogênese do tumor neuroendócrino de sítio primário no fígado: a primeira é de que seriam originados de células neuroendócrinas presentes no epitélio dos ductos biliares intra-hepáticos ou por migração de células para a via biliar intra-hepática, pois a análise de tecidos embriológicos do pâncreas endócrino revelou que, em seus ductos biliares (colédoco intra-hepático), havia a presença de células neuroendócrinas capazes de diferenciarem-se para neoplasia. Essa hipótese é considerada a mais provável. A segunda hipótese é de que a diferenciação neoplásica seja a partir de células tronco (stem cell). Essa hipótese baseia-se na composição dos tumores com elementos epiteliais e endócrinos bem conhecidos do TGI e pulmão7. Apesar de serem tumores secretivos, geralmente não são funcionantes, apenas em nível biomolecular, sendo que sua apresentação clínica não compreende normalmente síndrome neuroendócrina. É importante a distinção diagnóstica entre tumor neuroendócrino primário ou metastático, já que o fígado é o local mais freqüente de metástases desses tumores. O diagnóstico também deve ser considerado quando um tumor hepático ocorre em um fígado não-cirrótico8. Foi feito o rastreamento, particularmente no pulmão, pâncreas e trato gastrintestinal, em busca de outras lesões, utilizando endoscopia digestiva, TC helicoidal, ressonância nuclear magnética, mas nenhuma lesão foi encontrada. Apesar de a biópsia trans-parietal ter indicado um tumor carcinóide, a presença de necrose central tumoral à TC é um indício forte de possível malignização6. Os tumores neuroendócrinos de sítio primário no fígado acometem, em sua grande maioria, adultos, com idade de 19 a 83 anos, geralmente no lobo direito hepático, podendo ser único ou múltiplos, em fígado não-cirrótico, com sintoma inicial de dor em hipocôndrio direito ou massa hepática palpável. Na literatura, verificaram-se somente três casos apresentando resolução cirúrgica, pois a evolução da doença é rápida e fatal, tendo acometimento linfonodal local e metástases hepáticas, ósseas e em pulmão, sendo o prognóstico relacionado ao grau de diferenciação celular. O manejo terapêutico dos tumores neuroendócrinos compreende a ressecção hepática, embolização arterial, quimioterapia, radioterapia ou a combinação de ambos9.

 

REFERÊNCIAS
1. DeLellis RA. The neuroendocrine system and its tumors: an overview. Am J Clin Pathol. 2001;115 Suppl:S5-16.
2. Fukunaga M. Neuroendocrine carcinoma of the liver: an autopsy case. Pathol Int. 1998;48(6):481-5.
3. Pilichowska M, Kimura N, Ouchi A, Lin H, Mizuno Y, Nagura H. Primary hepatic carcinoid and neuroendocrine carcinoma: clinicopathological and immunohistochemical study of five cases. Pathol Int. 1999;49(4):318-24.
4. Pearse AG, Takor T. Embryology of the diffuse neuroendocrine system and its relationship to the common peptides. Fed Proc. 1979;38(9):2288-94.
5. Gnepp DR, Wick MR. Small cell carcinoma of the major salivary glands. An immunohistochemical study. Cancer. 1990;66(1):185-92.
6. Gould VE, Jao W, Chejfec G, Banner BF, Bonomi P. Neuroendocrine carcinomas of the gastrointestinal tract. Semin Diagn Pathol. 1984;1(1):13-8.
7. Alpert LI, Zak FG, Werthamer S, Bochetto JF. Cholangiocarcinoma: a clinicopathologic study of five cases with ultrastructural observations. Hum Pathol. 1974;5(6):709-28.
8. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Atlas of tumor pathology. 2nd series, fascicle 26. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1989.pp.102-3.
9. Rückert RI, Rückert JC, Dörffel Y, Rudolph B, Müller JM. Primary hepatic neuroendocrine tumor: successful hepatectomy in two cases and review of the literature. Diges

 

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