ARTIGO ORIGINAL

Caracterização do atendimento fonoaudiológico em pacientes internados
Characterization of the speech-language care among hospitalized patients

 

Ana Paula Brandão Barros(1)
Débora dos Santos Queija(2)
Maria Carmem de Carvalho Reis Marinho(3)

 

(1) Doutora em Ciências pelo Curso de Pós-Graduação do Hospital do Câncer A. C. Camargo da Fundação Antônio Prudente. Chefe do Serviço de Reabilitação de Voz, Fala e Deglutição do Hospital Heliópolis, São Paulo e do Hospital Ana Costa, Santos.
(2) Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz. Mestranda em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; Fonoaudióloga do Serviço de Reabilitação de Voz, Fala e Deglutição do Hospital Heliópolis, São Paulo e do Hospital Ana Costa, Santos.
(3) Fonoaudióloga do Serviço de Reabilitação de Voz, Fala e Deglutição do Hospital Ana Costa, Santos.
Instituição: Serviço de Reabilitação de Voz, Fala e Deglutição do Hospital Ana Costa, Santos.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60, 11055 Santos, SP. E-mail: apbbarros@uol.com.br

 

RESUMO

Introdução: embora a Fonoaudiologia seja uma profissão jovem na história da Ciência, o campo de atuação vem crescendo progressivamente nos últimos anos. A atuação do fonoaudiólogo em hospitais é recente, principalmente no que diz respeito ao atendimento do paciente internado (leito e unidade de terapia intensiva), porém, é respaldada em subsídio científico e assistencial. Objetivo: caracterizar o primeiro trismestre de atendimento fonoaudiológico em pacientes internados no Hospital Ana Costa, Santos. Método: trata-se de um estudo retrospectivo, no período entre março a maio de 2007, no qual foi realizada uma coleta de dados abrangendo os protocolos fonoaudiológicos de todos os pacientes internados com solicitação de intervenção fonoaudiológica. Resultados: foram atendidos 45 pacientes no trimestre em avaliação. Desses, nove (20%) eram provenientes da UTI neonatal e 36 (80%), da UTI geral e enfermaria. Alteração na deglutição foi a principal causa de encaminhamento para o fonoaudiólogo. Dos 45 pacientes atendidos, 35 (78%) tiveram o diagnóstico de disfagia (23 disfagia neurogênica e 12 mecânica) e, desses, 34 alimentavam-se exclusivamente por via alternativa no momento da avaliação fonoaudiológica. No momento da alta hospitalar, 14 (41%) pacientes mantiveram a dieta exclusiva por via alternativa, seis (18%) tinham prescrição de dieta mista, 13 (38%) dieta exclusiva oral e um (3%) paciente foi a óbito. Conclusão: a atuação da fonoaudiologia à beira do leito é um trabalho de manutenção de vida, prevenindo possíveis complicações e favorecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente.

Descritores: reabilitação; deglutição; voz; hospital.

 

ABSTRACT

Introduction: the Speech-Language Pathology (SLP) is a recent profession in the history of the Science. However, its actuation has been increasing in the last years. That actuation is even earlier among the hospitalized patients those in the bed and in the intensive care unit (ICU). In spite of this, it is based on scientific and practice features. Objective: to characterize the first three months of SLP care among hospitalized patients at Hospital Ana Costa, Santos. Methods: it is a retrospective study performed in the period from March to May, 2007. The data collection included the SLP protocols applied in the hospitalized patients in which the SLP intervention was requested. Results: forty-five patients were assisted during the above mentioned period. Nine out of the 45 patients (20%) were in the Neonatal ICU, whereas 36 (80%) where in the General ICU and in the infirmary. Changes in the deglutition were the main cause of SLP evaluation, Out of the 45 patients analyzed, 35 (78%) presented the diagnosis of dysphagia (23 neurogenic dysphagia and 12 mecanic dysphagia). In this group, 34 patients had exclusive feed through alternative way at the first SLP evaluation. On the other hand, at the patients discharge, 14 (41%) still presented exclusive alternative feeding, 6 (18%) employed mixed feeding, and 13 (38%) had exclusive oral income, whereas 1 patient (3%) dead. Conclusion: the SLP actuation at the hospital bed is focused in the life promotion, preventing possible complications and trying to promote the patients quality of life.

Key words: rehabilitation; deglutition; voice; hospital.

 

INTRODUÇÃO

A Fonoaudiologia é uma profissão jovem na história da Ciência e o campo de atuação vem crescendo progressivamente nos últimos anos, firmando o compromisso com a Saúde. A atuação do fonoaudiólogo em hospitais é recente, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento do paciente no leito, na unidade de terapia intesiva (UTI) e na semi-intensiva(1).
O crescimento da profissão é respaldado em subsídio científico e assistencial e já se faz notar pelo aumento do mercado de trabalho evidenciado na última década. Esse crescimento é legitimado pela prerrogativa que o atendimento multidisciplinar oferece tanto do ponto de vista de saúde específica como de qualidade de vida.
A atuação fonoaudiológica no hospital é recente e muito teria que se aprimorar devido às condutas diferirem conforme o perfil da instituição. A inserção do fonoaudiólogo nos hospitais, especificamente na UTI teve início devido à demanda de pacientes com alterações na deglutição devido a doenças neurológicas e, posteriormente, a demanda cresceu para as unidades de atendimento de pacientes com trauma de face, queimaduras e disfagia devido ao tratamento oncológico(2).
No hospital, o fonoaudiólogo ingressa na equipe atuando de forma multi e interdisciplinar, desde a prevenção, diagnóstico e reabilitação propriamente dita. Objetiva a redução e prevenção de complicações e o restabelecimento da alimentação via oral e da comunicação, que são importantes para a saúde e bem estar do paciente Devido à falta de tradição desse profissional no corpo clínico das instituições, ainda se faz necessária a triagem realizada pelos fonoaudiólogos nos pacientes internados, para posterior contato com os médicos e outros integrantes do corpo clínico, para a discussão dos riscos e benefícios do encaminhamento para o tratamento fonoaudiológico.
Compreendendo a neurofisiologia da deglutição e da comunicação oral (voz e fala), torna-se possível prever as possíveis seqüelas decorrentes da doença e do seu respectivo tratamento, que poderá ser compatível com o grau de severidade da doença de base, quando, direta ou indiretamente, afeta a deglutição e/ou a comunicação oral(3-5).
A disfagia é uma das alterações que mais solicita a presença do fonoaudiólogo na UTI em caráter emergencial, devido às sérias complicações que podem gerar no estado de saúde do paciente1. Dessa forma, qualquer alteração (etiologia mecânica ou neurogênica) nas estruturas que constituem a cavidade oral, faringe e laringe pode desencadear a disfagia, que poderá ser temporária ou permanente.
A disfagia pode ser caracterizada como uma alteração da eficiência da deglutição (alterações na fase preparatória e oral) ou uma alteração da segurança do transporte faríngeo (alterações na fase faríngea) e pode contribuir para quadros de desnutrição, desidratação e infecções respiratórias. A avaliação e a reabilitação na disfagia são respaldadas pela avaliação vídeo-fluoroscópica da deglutição que diagnostica e define a conduta através da caracterização da sua dinâmica(6).
Não menos importante, a comunicação oral também é de atuação do fonoaudiólogo. Alterações da voz e da fala podem ter características de perda da naturalidade ou inteligibilidade da comunicação. A redução da inteligibilidade pode acarretar isolamento social e profissional. Existem recursos para viabilizar a comunicação mediante a ausência ou o distúrbio da voz e da fala devido a diferentes etiologias, como a dependência da ventilação mecânica, traqueostomia, laringectomia total, acidente vascular encefálico, traumas, entre outras causas. Nesse contexto, cabe ao fonoaudiólogo a responsabilidade sobre a identificação e o estabelecimento do programa de intervenção para a melhoria da comunicação do paciente durante os diversos momentos de manifestação, evolução e tratamento da doença(7).
O estudo das seqüelas fonoaudiológicas advindas de lesões neurológicas foi, por muito tempo, negligenciada e a possibilidade de avaliação e reabilitação desses distúrbios de comunicação e deglutição associados a essas lesões era considerada irreal e limitada. Através de estudos, foi comprovada a eficiência da fonoterapia nos casos de disfagia de etiologia neurogênica e disartrofonia(3). A terapia fonoaudiológica deve ser aplicada em vários casos como co-adjuvante no processo terapêutico, prevenindo possíveis complicações. Controvérsias entre fonoaudiólogos sobre conceitos, objetivos, métodos e prioridades na atuação em ambiente hospitalar constatam um campo ainda a ser explorado e definido(1).
Por fim, a atuação fonoaudiológica na beira do leito pleiteia o restabelecimento da alimentação oral quando segura e a reabilitação e/ou adaptação da comunicação oral e à capacidade de reintegração social.
O objetivo do presente estudo foi a caracterização do primeiro trismestre de atendimento fonoaudiológico em pacientes internados no Hospital Ana Costa, Santos.

PACIENTES E MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo, onde foi realizado um levantamento e acompanhamento da história e evolução clínica dos pacientes internados no Hospital Ana Costa, Santos, submetidos à intervenção fonoaudiológica, mediante solicitações de serviços diversos, no período de março a maio de 2007.
Para a realização do presente trabalho, foram inseridos todos os pacientes de ambos os gêneros, sem restrição de idade, que foram encaminhados para avaliação fonoaudiológica por diferentes serviços médicos e independente da causa (alteração na deglutição e/ou comunicação oral).
Inicialmente, foi elaborada uma ficha de registro de dados, cuja finalidade foi a caracterização dos pacientes atendidos pelo Serviço de Fonoaudiologia, onde foi levantada a história clínica, o diagnóstico da doença de base e o serviço que encaminhou para posterior análise da avaliação, diagnóstico e conduta fonoaudiológica. Para a definição e elaboração da ficha de registros, foi analisado o Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica usado pelo Serviço de Fonoaudiologia da instituição.
A análise estatística consistiu de distribuição de freqüências e as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis numéricas.

RESULTADOS
Foram atendidos pelo Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Ana Costa, no período de março a maio de 2007, 45 pacientes internados que apresentavam alterações fonoaudiológicas. Destes, nove eram da UTI neonatal e 36, da UTI geral e/ou enfermaria.
Dos nove pacientes atendidos na UTI neonatal, seis (67%) eram prematuros, um (11%) nasceu com teratoma cervical, um (11%) teve o diagnóstico de toxoplasmose congênita e um (11%) era anencefálico e com fenda transpalatina. Em relação ao diagnóstico fonoaudiológico, sete (78%) apresentavam incoordenação de respiração, sucção e deglutição e dois (22%) tinham disfagia orofaríngea neurogênica. No momento da avaliação fonoaudiológica, todos os pacientes estavam alimentando-se por via alternativa de alimentação e, no momento da alta hospitalar, sete (78%) estavam alimentando-se exclusivamente por via oral, um teve alta com via gastrostomia e um, via sonda naso-enteral. Foi realizada uma mediana de 10 terapias por paciente (duas terapias/dia) ( tabela 1).
Dos 36 pacientes atendidos na UTI geral e/ou enfermaria, a idade média era de 75 anos, sendo 16 do gênero feminino e 20 do masculino. Em relação à proveniência dos encaminhamentos, 58% foram da Clínica Médica. Todos os encaminhamentos solicitavam avaliação quanto ao status da deglutição e, em apenas três casos, também foi solicitada avaliação da comunicação oral. Na avaliação fonoaudiológica, foram constatados 33 casos de disfagia, sendo 36% de etiologia mecânica e 64% de etiologia neurogênica. Dos pacientes que tiveram o diagnóstico de disfagia, 32 (97%) estavam com via alternativa de alimentação (sonda naso-enteral) no momento da avaliação fonoaudiológica e apenas um estava com dieta exclusiva oral, porém, apresentava discretas alterações no transporte oral do bolo e a conduta foi manter a alimentação oral e iniciar a terapia fonoaudiológica. Foram realizadas, em média, 12 terapias por paciente (duas terapias/dia). Dos 32 pacientes que estavam com sonda naso-enteral no momento da avaliação, 56% tiveram alta com sonda, 41% tiveram alta sem a sonda e um paciente foi a óbito. Quando observamos a evolução da presença da sonda em relação à etiologia da disfagia, constatamos que dos 11 pacientes que tinham disfagia mecânica, quatro (36%) tiveram alta sem a sonda e dos 21 pacientes com disfagia de etiologia neurogênica, nove (43%) tiveram alta com dieta exclusiva oral (tabela 2).

Tabela 1 – Caracterização dos pacientes quanto à etiologia, diagnóstico fonoaudiológico, via de alimentação na avaliação fonoaudiológica, sessões de terapia fonoaudiológica e via de alimentação na alta hospitalar (n=9).

RNTP: recém nascido pré termo; Min- Mínimo; Max- Máximo; dp-desvio padrão.

Tabela 2 - Caracterização dos pacientes quanto ao gênero, idade, encaminhamento médico, diagnóstico fonoaudiológico, etiologia da disfagia, via de alimentação na avaliação fonoaudiológica, sessões de terapia fonoaudiológica e via de alimentação na alta hospitalar.

Min- Mínimo; Max- Máximo; dp-desvio padrão; CO: comunicação oral; Mista: dieta oral e enteral.

DISCUSSÃO
O atendimento hospitalar é uma área relativamente nova dentro da Fonoaudiologia, que requer ainda muita especialização por parte dos profissionais que aí pretendem atuar. Os benefícios são muitos e qualificam o atendimento multi e interdisciplicar. O fonoaudiólogo atuante na beira do leito deve contribuir com conduta específica e objetiva, sempre analisando a real contribuição especializada que o mesmo pode oferecer.
O objetivo da terapia fonoaudiológica na beira do leito irá variar dependendo da doença de base, do prognóstico médico, do status emocional do paciente, da presença e grau de expectativa quanto a qualidade de vida pós doença. Não se pode perder de vista que o paciente internado geralmente apresenta variações de estado clínico geral e condições clínicas menos favoráveis o que, muitas vezes, prejudica o processo terapêutico. Para contornar essa situação peculiar ao momento de internação, o terapeuta avaliará, caso a caso, a proposta de tratamento fonoaudiológico.
Em muitos casos graves sem prognóstico médico, o objetivo terapêutico pode ser o controle da aspiração da saliva por meio de orientações de postura, estimulação sensório-motora para ganho da integração da aferência e eferência e consecutiva melhora da coordenação, mobilidade e força das estruturas envolvidas na função de deglutição e comunicação oral e, até mesmo, a oferta da via oral com fins não nutritivos, apenas para manter o prazer de estar vivo.
Em relação aos dois pacientes internados na UTI neonatal que tiveram alta sem via oral, as alterações de base do quadro clínico (pós-ressecção de teratoma cervical e anencefalia associada à fissura transpalatina) justificam a via alternativa e os dois pacientes foram encaminhados para atendimento fonoaudiológico domiciliar.
Em relação aos 18 pacientes da UTI geral e/ou enfermaria que tiveram alta com via alternativa, seis (33%) foram para casa com prescrição de dieta mista (oral e sonda) e os outros 12 (67%) tinham prescrição de dieta exclusiva por sonda devido a alterações dos parâmetros clínicos que deixavam a função de deglutição instável. Uma das principais variáveis que interferiu na retirada da sonda de diversos pacientes foi a presença de demência em grau acentuado, o que dificultava o comportamento necessário para via oral segura. Porém, todos pacientes e respectivos familiares foram orientados quanto aos cuidados da alimentação oral e individualmente, conforme demanda dos casos, alguns foram encaminhados para dar continuidade à terapia fonoaudiológica após a alta.
A atuação da fonoaudiologia em UTI é um trabalho no sentido de manutenção de vida, prevenindo possíveis complicações e, dessa forma, favorecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. Apesar de o status da via de alimentação (oral ou alternativo) no momento da alta hospitalar ser um importante fator de controle da evolução da fonoterapia, observamos que o atendimento ao paciente internado, por muitas vezes, objetiva acelerar a alta hospitalar e, não necessariamente, extinguir todas as alterações fonoaudiológicas.
Acreditamos em uma demanda reprimida devido ao desconhecimento da atuação e real contribuição do fonoaudiólogo dentro do Hospital. Esses resultados preliminares da recente inserção do Serviço de Fonoaudiologia no Hospital Ana Costa demonstrou que muito há para ser feito nos próximos meses.

REFERÊNCIAS
1. Barros APB, Martins NMS, Carrara-de Angelis E, Furia CLB, Lotfi CJ. Atuação fonoaudiológica em unidade de terapia intensiva. In: Barros APB, Arakawa L, Tonini MD, Carvalho VA, eds. Fonoaudiologia em cancerologia. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo; 2000. pp.115-20.
2. Figueiredo ES, Benincasa MM. O trabalho fonoaudiológico realizado à beira do leito conceitos e condutas. In: Oliveira ST, ed. Fonoaudiologia hospitalar. São Paulo: Lovise; 2003. pp.85-98.
3. Carrara-de Angelis E. Deglutição, configuração laríngea, análise clínica e acústica computadorizada da voz de pacientes com doença de Parkinson [Doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina; 2000.
4. Furkim AM, Carrara-de Angelis E. Organização de um departamento de reabilitação de voz, fala e deglutição. In: Carrara-de Angelis E; Fúria CLB; Mourão LF; Kowalski LP, eds. A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise; 2003. p.141-7.
5. Carrara-de Angelis E, Mourão LFE, Furia CLB. Avaliação e tratamento das disfagias após tratamento de câncer de cabeça e pescoço. In: Carrara-de Angelis E, Carrara-de Angelis E; Fúria CLB; Mourão LF; Kowalski LP, eds. A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise; 2000. pp.155-62.
6. Alvares JB, Fiarini F, Correia MI. Disfagia no paciente com câncer: o papel do fonoaudólogo. In: Linetzak DW, ed. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu; 2004.
7. Ruiz MR, Mansur LL. Atuação fonoaudiológica em tumores do SNC In: Barros APB, Arakawa L, Tonini IMDE, Carvalho VA, eds. Fonoaudiologia em Cancerologia. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo/Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia; 2000. pp.121-44.