ARTIGO ORIGINAL

Complicações na nutrição parenteral em recém-nascidos prematuros
Complications of parenteral nutrition in premature newborns

Lucia Marcela da Silva Magalhães¹
José Newton Bicudo²

 

(1) Médica Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
(2) Especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Médico Plantonista de UTI Neonatal e Infantil do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Unidade de Pediatria e UTI Neonatal do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 -10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: luma.magalhaes@terra.com.br
Recebido em 25 de outubro de 2006; aceito para publicação em 30 de março de 2007.

 

RESUMO

Introdução: os recém-nascidos pré-termos possuem uma reserva nutricional baixa, devendo-se introduzir alimento o mais rápido possível, verificando se há necessidade ou não de suplemento calórico. Os recém-nascidos prematuros perdem de 10 a 20% de seu peso corporal nos primeiros dias de vida e esgotam rapidamente seus limitados estoques de nutrientes. As reservas de calorias não-protéicas não conseguem manter o metabolismo basal por mais de dois dias, necessitando de um suplemento calórico e protéico, dentro dos primeiros dois dias após o nascimento. Objetivo: mostrar o quanto se faz necessário o acompanhamento dos recém-nascidos pré-termos e avaliar dados importantes tais como: gênero, idade gestacional (IG), peso ao nascer, tempo de jejum, idade de início da nutrição parenteral, oferta calórica enteral média e a oferta parenteral média, para detectarem-se as complicações da hiperglicemia em recém-nascido pré-termo recebendo suplementação endovenosa de glicose. Pacientes e método: foram observados 42 casos de recém-nascidos prematuros, dos quais 25 RNPT receberam nutrição parenteral. O tempo médio de início da nutrição parenteral foi de 3,47 dias (desvio-padrão 1,17), com 60% dos casos iniciados até três dias, sendo a idade de início mínima de dois dias e a máxima, de sete dias. Resultados: obtivemos 13 RNPT que não apresentaram complicações, nove apresentaram o quadro clínico com complicações metabólicas e quatro evoluíram a óbito.

Descritores: complicações; nutrição; recém-nascido; parenteral.

 

ABSTRACT

Introduction: the newborns have low nutritional reserve. Thus, their feeding should be introduced quickly checking if there is the necessity of caloric supplement. The premature newborns lose from 10% to 20% of their corporal weight in the first days of life and spend quickly their limited store of nutrients. The reserve of non-proteic calories is not able to keep the basic metabolism during more than two days. As a result of it, caloric and proteic supplement are necessary in the first two days after the birth. Objective: to study the necessity of rigid follow up of pre-terms newborns, evaluating important data such as: gender, age of gestational period, weight, time of fasting, age when the parental nutrition started, enteral caloric medium offer, and parenteral medium offer in order to detect the complication of hyperglycemia in premature newborns receiving glucose supplement through the vein. Patients and methods: we observed forty two premature newborns, from whom 25 RNPT received parenteral nutrition. The duration of the parenteral nutrition was 3.47 days (SD, 1.17) with 60% of the cases starting until three days. Results: we observed that 13 RNPT did not have complications, 9 showed complication in their state of physical health and occurred 4 obits.

Key words: complications; nutrition; newborn; parenteral.

 

INTRODUÇÃO

As complicações da nutrição parenteral são freqüentes e compreendem as relacionadas ao catéter, sendo a de uso adequado o tubo Levine. Trata-se de tubo nasogastroduodenal de extremidade arredondada, com quatro aberturas nos seus últimos 7,5cm. É inodoro, insípido, menos irritante, atóxico, porém, mais rígido e traumático; tem número adequado de furos e o comprimento da zona de furos é de 5cm para recém-nascidos.
Observou-se que, na introdução da sonda, pode ocorrer traumatismo do septo nasal, das coanas e da adenóide, enrolamento na cavidade bucal, penetração na traquéia, o que provoca tosse e dispnéia e retorno da sonda ao nível do cárdia¹. Em recém-nascidos prematuros ou de baixo peso, a posição durante e após a alimentação por SNG deve ser em decúbito lateral direito ou ventral.
Uma vez colocado o catéter de polivinil em veia jugular interna para a instalação parenteral, pode haver o desvio deste, alojando-se na entrada do átrio direito, acarretando edema e cianose de face, onde o diagnóstico revelará trombose de veia cava superior. Uma vez diagnosticado o problema, faz-se necessária a retirada do catéter venoso.
O quilotórax conseqüente a trombose de veia cava superior é uma complicação geralmente grave, ocasionada após instalação de alimentação parenteral em veia central. Devido à gravidade do quadro clínico, faz-se necessário sempre que possível a utilização de nutrição parenteral através de veias periféricas e quando da utilização de veia central, controles radiológicos se impõem para o perfeito posicionamento do catéter venoso, bem como restringir a mobilização do cateter, fato que propicia a trombose(2).
É sempre preferível a nutrição enteral a parenteral, quando o tubo digestivo pode ser utilizado, seja por via oral ou por sondas, com dietas especiais ou não. Entende-se por nutrição enteral a administração de nutrientes por via digestiva, seja por via oral, sonda ou estoma. Está indicada sempre que o uso do trato gastrintestinal for viável. A administração de nutrientes por sonda deve ser feita em presença ou em risco de desnutrição, quando a via oral for insuficiente para evitar a perda de peso(3).
A nutrição parenteral deve ser instituída quando a via oral ou enteral for impossível, inadequada, insuficiente, perigosa ou contra-indicada. A via enteral é sempre mais fisiológica e segura. Ela sempre promove nutrição mais harmônica e, em geral, mais completa, além de ser estímulo entérico que evita atrofia vilositária. Evita também desequilíbrio eletrolítico e infecções, riscos que a utilização de acessos venosos podem promover. No entanto, quando bem indicada e bem utilizada, a nutrição parenteral é fundamental e segura e traz benefícios ao paciente, que não deve permanecer sem aporte nutricional(4).
Uma adequada condição nutricional confere maior resistência a situação de estresse metabólico de várias naturezas, como cirurgias, traumas e infecções (é mais fácil manter um bom estado nutricional do que recuperar um paciente desnutrido).
Outros fatores também estão relacionados à nutrição parenteral, como a hiperglicemia, que é manifestada devido ao distúrbio metabólico mais comumente associado à nutrição parenteral e a hipoglicemia, podendo ocorrer com a interrupção abrupta da infusão de concentrações elevadas de glicose. São também encontrados distúrbios de sódio e potássio séricos.
A multiplicidade de condições que se associam à hiperglicemia, especialmente em RNPT patológicos ou pequenos para a idade gestacional (IG), reforçam o conceito de que estes são suscetíveis a desequilíbrios do metabolismo de hidratos de carbono(5).
A hiperglicemia persistente, principalmente no RNPT, acompanha-se de riscos. Sua seqüência natural caracteriza-se por glicosúria, diurese osmótica, hipovolemia, desidratação intracelular, hiperosmolalidade e hemorragia intracraniana (HIC). A patogênese dessa hemorragia inclui fatores intravasculares, vasculares e extravasculares. A somatória destes três, bastante comum em RNPT, piora seu prognóstico, pois dentre as causas intravasculares ressalta-se não só a expansão rápida com volume na administração de sangue ou outros colóides, como também em infusões de glicose hipertônica e de bicarbonato de sódio, pois existe uma correlação linear entre a elevação da osmolalidade sangüínea e a incidência de HIC.
Contudo faz-se necessário observar a fórmula da osmolalidade sangüínea:

Osm (mOsm/kg) = 2Na (mEq/l) + U (mg/dl) + Glicemia (mg/dl),
                                                   2,8                        18

Observe que, a cada 18 mg/dL de aumento da glicemia, ocorre um acréscimo de 1mOsm/L na osmolalidade sangüínea. A hiperosmolalidade pode causar diurese osmótica e conseqüente desidratação. Com isso, há passagem de água do intra para o extracelular, com contração do volume intracelular que, particularmente no tecido cerebral do RNPT, pode ocasionar HIC.
O objetivo da presente pesquisa é a detecção de complicações da hiperglicemia em RNPT recebendo infusão intravenosa de glicose, no intuito de diagnosticá-las precocemente e instituir a terapêutica necessária, se for o caso.
Outra complicação não menos grave é a osteopenia da prematuridade, uma complicação possível entre recém-nascidos de muito baixo peso recebendo nutrição parenteral(6).
A icterícia colestática é outra complicação freqüente, com incidência aumentada com a diminuição da idade gestacional, tempo prolongado de nutrição parenteral e de jejum oral e presença de complicações, como enterite necrosante, sepse, hipotensão e endotoxemia pode ser necessário fazer acréscimo de calorias para dar adequado suporte nutricional(4). Define-se sepse de catéter as hemoculturas positivas com mesmo agente e antibiograma, sangue colhido pelo cateter e de veia periférica, com clínica de sepse, sem outro foco aparente, sendo a complicação infecciosa mais grave e comum e relacionando-se ao uso de catéter venoso. Algumas crianças evoluem para fibrose, cirrose e insuficiência hepática. Também pode ocorrer distensão de vesícula biliar que, na maioria das vezes, tem resolução espontânea após o início da alimentação enteral.
Em caso de suspeita de infecção de cateter, considerando a sensibilidade das bactérias mais freqüentes, costuma-se indicar vancomicina e um aminoglicosídeo (em geral, amicacina intravenosa), enquanto se aguarda a identificação e antibiograma nas hemoculturas, mantendo apenas o antibiótico específico após o resultado(4).

PACIENTES E MÉTODO
A presente pesquisa foi realizada com o estudo retrospectivo de prontuários médicos. A duração da coleta de dados foi no período de janeiro a dezembro de 2004, de recém-nascidos pré-termos internados na UTI Neonatal do Hospital Ana Costa, em Santos, totalizando quarenta e dois pacientes. Os RNPT demandaram infusão parenteral de glicose, segundo os critérios de elegibilidade para sua administração intravenosa.
As soluções parenterais empregadas foram soro glicosado e nutrição parenteral. Procurou-se obter a monitorização periódica e rotineira da glicemia sangüínea nesses RNPT, no sentido de diagnosticar precocemente as alterações glicêmicas e, assim, minimizar seus possíveis danos, especialmente no sistema nervoso central.
Procedeu-se a análise de gênero, idade gestacional (IG), peso ao nascimento, dias de internação, tempo de jejum, idade de início da nutrição enteral, idade de início da nutrição parenteral, oferta calórica enteral média e oferta calórica parenteral média.
A estatística foi realizada no programa estatístico SPSS for MS Windows Release 6.0.

RESULTADOS
A população do estudo constitui-se de 42 RNPT, sendo 20 do gênero feminino (47,61%) e 22 do gênero masculino (52,38%). A idade gestacional média foi de 32 semanas e 6 dias (desvio-padrão, 03 semanas), a idade gestacional mínima, de 24 semanas e 5 dias e a idade gestacional máxima, de 36 semanas e 5 dias. O peso de nascimento médio foi de 1888,05g (desvio-padrão, 730,45g), o peso mínimo de nascimento, 480g e peso máximo de nascimento, 3400g. O tempo médio de internação foi de 24,5 dias (desvio-padrão, 18,97), o mínimo de dias de internação foi 1 dia e o máximo, de 86 dias. O tempo de jejum médio foi de 5,43 dias (desvio-padrão, 9,19), onde 45,2 % ficaram até três dias em jejum. O mínimo foi nenhum dia de jejum e o máximo, 60 dias de jejum. Dos 25 recém-nascidos que receberam nutrição parenteral, o tempo médio de início da nutrição parenteral foi de 3,47 dias (desvio-padrão, 1,17), com 60% dos casos iniciados até três dias, sendo a idade de início mínima de 2 dias e a máxima, de 7 dias. A oferta calórica parenteral média foi de 47,95 kcal/kg/dia (desvio-padrão 7,28), com oferta calórica mínima de 34,84 kcal/kg/dia e a oferta calórica máxima, 63,35 kcal/kg/dia. Dos 42 recém-nascidos prematuros, ocorreram quatro óbitos (9,52%), (tabela 1).

Tabela 1 - Levantamento retrospectivo de recém-nascidos internados na UTI Neonatal.

RNPT = recém-nascidos pré-termos; IG = idade gestacional; PN = peso de nascimento; DI = dias de internação; INE = início da nutrição enteral; OCE = oferta calórica enteral (kcal/kg/dia); INP = início da nutrição parenteral; OCP = oferta calórica parenteral (kcal/kg/dia).
É notável observar a variação dos 42 RNPT em relação à nutrição parenteral sendo que nove apresentaram complicações e 13 não apresentaram complicações de nutrição parenteral (tabela 2).

Tabela 2 - Resultados do estudo com 42 RNPT, com complicações de nutrição parenteral.

42 Recém-nascidos pré-termos

25 RNPT – obtiveram nutrição parenteral 13 RNPT - não obtiveram complicações com a nutrição parenteral 09 RNPT – apresentaram complicações com a nutrição parenteral 04 RNPT – vieram a óbitos

 

DISCUSSÃO
O nascimento de uma criança pré-termo representa uma urgência nutricional, pois apresenta reservas nutricionais de poucos dias e, quanto menor o tamanho ao nascer, menor esta reserva7,8. A alimentação do re-cém-nascido pré-termo visa alimentá-lo de forma adequada para promover um crescimento e desenvolvimento próximo ao padrão normal(7-11).
Procura-se, com a nutrição parenteral de recém-nascidos, aproximar seu ganho de peso corporal daquele que ocorre no feto com a mesma idade pós-concepcional. Na prática, porém, isso é freqüentemente difícil de ser atingido. Deve-se, então, buscar um segundo objetivo, que é a prevenção do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo(12).
Nota-se que os prematuros extremos e recém-nascidos de muito baixo peso apresentam limitações na capacidade de utilização de glicose e lipídios administrados por via intravenosa, tornando difícil atingir suas necessidades energéticas, pois as soluções para nutrição parenteral periférica, em geral, limitam-se a concentrações de 10% e 12,5% que, junto com o uso de lipídeos, fornecem uma oferta energética adequada, na maioria das situações. A taxa de infusão de glicose deve ser inicialmente de 5 a 8mg/kg/min (4 a 5 no RNPT e 5 a 6 no RNT), podendo ser aumentada até a oferta de 12,5 g/kg/min (máximo de 18g/kg/dia). Se ocorrer hiperglicemia, pode ser um sinal de sepse, devendo-se tratar a causa e reduzir a concentração ou a velocidade de infusão de glicose. O uso de insulina não aumenta a captação periférica de glicose nem aumenta sua utilização pela célula em situações de estresse metabólico, sendo contra-indicado.
Já com relação aos hidratos de carbono, desconhece-se uma substância que seja mais eficiente do que a glicose. Contudo, a disponibilidade de uma solução contendo triglicérides de cadeia média tem contribuído efetivamente na pesquisa de formulações ideais de nutrição parenteral para os recém-nascidos, particularmente para os prematuros.
O leite materno é o melhor alimento para o recém-nascido3,9. Os pré-termos alimentados com leite humano agregam melhor qualidade em sua saúde, nas funções gastrintestinais e no desenvolvimento neurológico. Pode ser adicionado nutrientes, quando necessário, mas deve ser substituído somente em casos de contra-indicação ao aleitamento tanto em situações relacionadas à mãe quanto à criança(7).
São inúmeros os benefícios do leite humano, entre os quais, suas propriedades de defesa, evitando infecções nos recém-nascidos. Seus fatores bioativos que ficam no trato intestinal são importantes porque evitam a entrada de patógenos para o bebê e entre estes, citam-se a IgA secretória, lactoferrina, citocinas (com propriedades antiinflamatórias). Com efeito, sabe-se que os RNPT têm necessidades nutricionais maiores do que em qualquer momento da vida(13).
Quando o seu uso não é possível, a fórmula láctea pode ser utilizada(3). O leite materno deve ser oferecido quando a criança estiver estável(7). Além do conteúdo nutricional, encontram-se as propriedades anti-infecciosas(9,11), além do potencial benefício para a saúde física e psicológica da mãe(9). O leite materno do prematuro tem alta concentração calórica, alta concentração protéica, de sódio, cloro e baixa concentração de lactose(8,14).
Observa-se também que, no leite humano, a qualidade da proteína e o conteúdo lipídico são ajustados e adequados ao recém-nascido prematuro. Componentes específicos como IgAs, lactoferrina, oligossacarídios, fatores de crescimento e componentes celulares estão também em maior quantidade no leite de mães de recém-nascidos prematuros(7).
No recém-nascido pré-termo, a partir de 32 a 34 semanas de gestação, a coordenação entre sucção, respiração e deglutição começa a melhorar(7,8,10,11).
Indica-se a nutrição enteral para as mesmas doenças tratadas pela nutrição parenteral, desde que o trato gastrintestinal esteja funcionante. As principais indicações são: recém-nascido com idade gestacional abaixo de 34 semanas ou peso inferior a 1500g(9,15), sendo a freqüência de oferta a cada três a quatro horas ou quando solicitadas pelo recém-nascido(1).
A nutrição enteral deve iniciar com 24 horas(3,8,10,14), de 24 a 48 horas(9,16), de 24 a 72 horas(11). Iniciamos, em média, com 90 horas (47,6% com 72 horas). Entre as vantagens do início precoce estão: a promoção da motilidade intestinal, melhor tolerância alimentar, redução de incidência de sepse e indução da atividade da lactose(7,8), maior ganho de peso, incidência mais baixa de disfunção hepática e menor ocorrência de raquitismo clínico(8).
A oferta calórica enteral média foi de 113,4 kcal/kg/dia, enquanto, na literatura, encontra-se 60 a 80 kcal/kg/dia(16), 90 a 120 kcal/kg/dia(8,10), 110 a 130 kcal/kg/dia(3,15) e 110 a 150 kcal/kg/dia(7,11).
Uma das vantagens da nutrição enteral, principalmente se comparada à nutrição parenteral, é a baixa incidência de complicações clínicas significativas. As complicações da nutrição parenteral são freqüentes e compreendem as relacionadas ao catéter (mau posicionamento, arritmias cardíacas, fenômenos trombo-embólicos), processos infeciosos (S. aureus, S. epidermidis, fungos) e metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia, distúrbios de sódio e potássio séricos, acidose hiperclorêmica)(9,10,14,16).
Devido à complexidade nutricional, aos riscos de complicações e ao custo, a nutrição parenteral deve ser reservada para recém-nascidos nos quais a dieta enteral adequada não é possível. Dentre essas complicações, na utilização de catéter femoral, que é uma prática comum em terapia intensiva pediátrica, citam-se a migração tardia do cateter femoral levando a extravasamento retroperitoneal da solução infundida, situação essa caracteristicamente acompanhada de quadro clínico e elaboratorial de abdome agudo(17).
A tabela 3 sumariza as complicações com a nutrição parenteral.
O objetivo principal da terapia nutricional (parenteral e enteral ou mista) é restaurar a composição corporal no que diz respeito à massa magra metabolicamente ativa(18).

Tabela 3 - Complicações com a nutrição parenteral.

Tabela 4 - Vantagens e desvantagens da nutrição parenteral via periférica e central.

Fonte: Spolidoro4.

Pois, como principal objetivo e consenso geral essas crianças devem ser alimentadas precoce e adequadamente, evitando alterações metabólicas e proporcionando crescimento adequado(19).
O paciente sob alimentação parenteral tem uma perda mínima de nutrientes pelas fezes e também efeito térmico da alimentação é praticamente zero. Os nutrientes são infundidos por acesso venoso e não passam pelo intestino, não havendo necessidade de metabolização e digestão destes nutrientes, ou seja, durante a nutrição parenteral, o aporte energético é de 10 a 20% a menos que durante a alimentação enteral(20).
As vantagens e desvantagens das vias de administração são apresentadas na tabela 4.
O monitoramento faz-se necessário para que o RNPT não venha a agravar seu quadro clínico, com complicações metabólicas.
O primeiro relato de caso de nutrição parenteral bem sucedida em paciente pediátrico data de 1944, quando foi utilizada uma mistura de glicose a 50%, hidrolisada de caseína e um homogeneizado de lecitina e óleo de oliva. No entanto, o impulso definitivo para sua utilização na prática clínica foi dado em 1968, quando se demonstrou que uma criança poderia crescer e desenvolver-se recebendo nutrientes exclusivamente por via intravenosa. Atualmente, desde que administrada com técnica correta, a nutrição parenteral representa um recurso seguro e efetivo para restaurar ou manter o estado nutricional de pacientes impossibilitados de receber alimentação por via digestiva(3).
A nutrição parenteral utilizada por período muito curto (menor que três dias) não apresenta benefícios nítidos, particularmente em neonatos maiores que dispõem de reservas de energia e nutrientes mais importantes. A nutrição parenteral deve ser considerada em recém-nascidos que são metabolicamente estáveis e que podem enquadrar-se nas seguintes classificações: pesando menos de 1800g e sem perspectiva de receber nutrição enteral significativa por mais de três dias ou pesando 1800g ou mais e sem perspectiva de receber nutrição enteral significativa por mais de cinco a sete dias(8,10,14).
O aporte calórico na nutrição parenteral varia de 27 kcal/kg/dia (aumentando 10 kcal/kg/dia até 100 kcal/kg/dia)(7), 60 a 80 kcal/kg/dia(14), 85 a 110 kcal/kg/dia(8). No estudo dos prontuários encontrou-se oferta calórica média de 47,95 kcal/kg/dia (oferta calórica mínima de 34,84 kcal/kg/dia e a oferta calórica máxima 63,35 kcal/kg/dia).
Embora tenham existido grandes avanços na área de nutrição e alimentação de prematuros, ainda são necessários estudos para compreender melhor as necessidades nutricionais dessas crianças, bem como a melhor forma de suprir as mesmas. Também os efeitos em longo prazo dos métodos utilizados para nutrir os prematuros no desenvolvimento, crescimento e aparecimento de doenças devem ser motivos de investigação, como foi mencionado anteriormente.
Promover um crescimento adequado, prevenir morbidade relacionada com a nutrição e otimizar o desfecho em longo prazo, considerando não só as medidas antropométricas mas também as taxas individuais de retenção de minerais e nutrientes e o desenvolvimento tanto físico quanto neuro-emocional e mental, são as metas que se devem ter em mente ao prescrever a nutrição do prematuro.

 

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