(1) Residente de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos.
(2) Médico Urologista do Hospital Ana Costa, Santos.
(3) Pós-graduando da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(4) Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(5) Professora Assistente do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituição: Clínica Urológica e Departamento de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. Gustavo Henrique Oishi, e-mail: gugasano@uol.com.br
Recebido em 12 de janeiro de 2007; aceito para publicação em 18 de janeiro de 2007.

RESUMO

Introdução: a incidência e o prognóstico dos tumores renais durante a gestação não são bem conhecidos. O tratamento dessa neoplasia baseia-se no período gestacional, no tamanho do tumor e na condição clínica da paciente, sendo o tratamento de escolha a nefrectomia radical ou parcial quando possível. A associação do tratamento cirúrgico e cuidados obstétricos acompanham-se de boa expectativa de sobrevida materno-fetal. Relato de casos: a apresentamos dois casos de tumores renais benignos em gestantes, o tratamento instituído e a evolução materno-fetal. O caso 1 é sobre uma paciente de 29 anos com queixa de metrorragia e massa hipogástrica onde, pela ultra-sonografia, evidenciou-se gravidez, um mioma e uma massa renal de 5cm. O caso 2 é sobre uma gestante de 27 anos, com lombalgia à esquerda, onde a ultra-sonografia identificou nódulo em rim esquerdo de 3,6 x 3,5cm. Discussão: deve-se tratar o tumor sempre que possível. Todas as mulheres com uma massa renal sólida suspeita de malignidade diagnosticada no primeiro e segundo trimestres devem ser operadas.

Descritores: tumor renal; gestação; angiomiolipoma; oncocitoma.

ABSTRACT

Introduction: the incidence and prognosis of the renal tumors during pregnancy are not well known. The treatment of that neoplasm is based on the gestational period, tumor size and the clinical condition of the patient, being the radical or partial nephrectomy the treatment of choice when possible. The association of the surgical treatment and obstetric care is accompanied by good survival rates of the pregnant and the newborn. Case reports: we present two cases of benign renal tumors in pregnants, the treatment approach, andthe follow up. The first case is a 29-year-old woman with an abdominal mass which was confirmed by ultrasound showing a 5cm renal mass. The second case is a 27-year-old pregnant with back pain and a renal mass was showed by ultrasound. Discussion: the renal tumors must be treated if possible. The pregnant women on first e second semester must be operated.

Keywords: renal tumor; pregnancy; angiomyolipoma; oncocytoma.

INTRODUÇÃO

A incidência de tumores renais durante a gestação é baixa, com pouco mais de uma centena de casos relatados na literatura, sendo os carcinomas de células renais responsáveis pela metade destes, seguidos pelo angiomiolipoma (AML) (23% dos casos), nefroblastoma (7%), adenomas (4%) e, mais raramente, os oncocitomas, sarcomas, tumores carcinóides, tumores de células justa-glomerulares e adenocarcinomas(1). Apresentamos dois casos de tumores renais benignos em gestantes, com evolução incomum e a revisão da literatura.

RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente de 29 anos, com queixa de metrorragia e tumor palpável no hipogástrio, submetida a exame ultra-sonográfico abdominal, que demonstrou mioma uterino, gravidez tópica de cinco semanas e massa sólida mesorrenal direita de 5cm de diâmetro. Pelos riscos da irradiação e os efeitos do contraste iodado sobre a tireóide fetal no início da gestação, evitou-se o exame urográfico. Efetuou-se teste de função renal, que mostrou clearance de 68mL/min no rim esquerdo. Realizou-se, a seguir, nefrectomia radical direita, cujo diagnóstico histológico foi angiomiolipoma, com boa evolução materna e parto normal a termo.
Caso 2 - Paciente de 27 anos, secundigesta, submetida a exameultra-sonográfico abdominal durante a gestação devido a quadro de dor lombar à esquerda há 8 meses, que evidenciou nódulo sólido no pólo inferior do rim esquerdo de 3,6 x 3,5 cm. Como a paciente encontrava-se no terceiro trimestre da gestação, optou-se por se aguardar o parto (cesárea, com 38 semanas), que teve boa evolução materno-fetal (peso fetal: 2950g). Realizou, no período puerperal, tomografia computadorizada que confirmou o diagnóstico de tumor sólido. Indicado tratamento cirúrgico, foi efetuado por incisão subcostal, com realização de nefrectomia parcial. O diagnóstico histológico foi oncocitoma. A paciente fez acompanhamento periódico ambulatorial por dois anos, sem sinal de recidiva.

DISCUSSÃO
O angiomiolipoma é um tumor pouco freqüente, responsável por 1 a 3% das neoplasias renais dos adultos, sendo, após o carcinoma de células renais, o segundo tumor renal mais encontrado em gestantes1. São tumores benignos formados por tecido adiposo, músculo liso e vasos sangüíneos, podendo ocorrer isolados ou associados à esclerose tuberosa. Na forma isolada, eles geralmente são solitários, unilaterais e encontrados mais freqüentemente em mulheres brancas na quinta década de vida. Cerca de 40 a 80% dos pacientes com esclerose tuberosa apresenta angiomiolipoma, ocorrendo em pacientes mais jovens entre a segunda e terceira décadas, com tendência a ser multicêntricos e bilaterais(2).
Apesar de incomuns, respondem por mais de um terço dos casos de ruptura renal espontânea. Essa complicação é mais descrita na gestação e parece estar associada com o aumento da vascularização e ao aumento da pressão intra-abdominal, característicos desse período3,4. A presença de sintomas e o tamanho do tumor acima de 4 cm são os principais parâmetros prognósticos de hemorragia e necessidade de tratamento cirúrgico. Relatos mostram que o risco de hemorragia retroperitoneal é de 38 a 51% em tumores de diâmetros maiores do que 4cm e de 0 a 13% naqueles menores que estas dimensões(5).
A tomografia computadorizada constitui o melhor método diagnóstico para identificar lesões bem delimitadas, que contêm gordura no seu interior (densidade menor que 30 unidades Hounsfield) e que apresenta realce após contraste intravenoso. No entanto, pelos riscos da irradiação, o ultra-som e a ressonância magnética, que também mostram boa sensibilidade e especificidade, são os exames de eleição a serem indicados durante a gravidez(2,6).
Em relação ao tratamento, têm-se optado por uma conduta mais conservadora nos casos de angiomiolipoma, reservando-se as nefrectomias para os casos suspeitos de carcinoma renal. O tratamento cirúrgico conservador pode ser realizado, quando possível, por meio da nefrectomia parcial, enucleação, crioablação ou mesmo embolização arterial seletiva, baseando-se no fato de serem tumores benignos e que raramente recidivam. Nessas pacientes realiza-se, durante a operação, biópsia de congelação nos casos duvidosos passíveis de tratamento conservador. Por outro lado, se o achado histopatológico for carcinoma de células renais e as dimensões ou a localização forem impossíveis para procedimentos parciais, a nefrectomia radical deve ser cogitada. Casos de urgência com instabilidade hemodinâmica persistente, por ruptura renal, devem ser submetidos à exploração cirúrgica por via transperitoneal, seguida de nefrectomia na maioria dos casos(3,6,7). Na nossa paciente, optamos pela nefrectomia radical direita, por tratar-se de um tumor de 5 cm mesorrenal.
Alguns trabalhos na literatura relatam a existência rara de uma forma de comportamento maligno do angiomiolipoma, com padrão multicêntrico, atingindo linfonodos, fígado, pâncreas e outros órgãos, situação em que o único tratamento é a remoção cirúrgica(8).
Quanto aos oncocitomas, estes são tumores benignos, derivados do epitélio dos túbulos distais dos néfrons. Compreendem 3,2 a 10% dos nódulos sólidos renais e estão associados à perda dos cromossomos 1 e Y. São bem circunscritos, não-encapsulados, de cor marrom ou amarelo-pálidos2. Macroscopica-mente, por vezes, é difícil o diagnóstico diferencial com os carcinomas de células renais cromófobos que têm aparência e coloração muito semelhantes(9). Em 7 a 32% dos casos, podem coincidir com a presença de carcinoma de células renais no mesmo rim ou no rim contralateral(2,101).
Os sintomas clínicos e o aspecto nos exames de imagem não permitem diagnóstico seguro de oncocitoma no pré-operatório, por isso, são sempre tratados como carcinoma de células renais, ou seja, nefrectomia parcial para tumores até 4cm e nefrectomia radical para tumores maiores. Em 33% dos casos, a tomografia pode mostrar lesão necrótica central que se expande para a periferia com aspecto de “roda de carroça”, característica desses tumores. Nesses casos, a biópsia intra-operatória é recomendável e, se confirmado o diagnóstico de oncocitoma, a nefrectomia parcial deve ser feita mesmo para tumores maiores que 4cm6,7. Em nossa paciente, optamos por aguardar o tratamento cirúrgico para o puerpério, pelo fato de a mesma encontrar-se no terceiro trimestre da gestação quando do diagnóstico da lesão. Após a realização de tomografia computadorizada, foi realizada a nefrectomia parcial (tumor de 3,6cm), com boa evolução.
O momento da realização do tratamento cirúrgico de massas renais durante a gestação apresenta, com freqüência, controvérsias. A orientação atual é tratar o tumor, sempre que possível, sem a interrupção da gravidez, que poderá evoluir normalmente. Assim, devem-se operar todas as mulheres com uma massa renal sólida suspeita de malignidade diagnosticada no primeiro e segundo trimestres. Preconiza-se aguardar a evolução da gestação até 28 semanas se o tumor é diagnosticado durante o segundo trimestre, testar a maturidade pulmonar fetal e, então, realizar uma nefrectomia radical com resolução da gestação, se necessário6. No início de nossa experiência, retardamos a nefrectomia para o período puerperal em um caso (carcinoma de células renais), porém, com mau resultado, pois a paciente faleceu com moléstia disseminada 18 meses após7. A partir dessa experiência, preconizamos o tratamento cirúrgico ainda durante o segundo trimestre, postergando a nefrectomia radical ou parcial para o puerpério apenas para gestantes com tumores diagnosticados no terceiro trimestre, buscando, assim, proteção materno-fetal (Figura 1)(11,12).
Deve-se destacar que o período gestacional caracteriza-se por modificações no padrão imunológico,

Figura 1 - Algoritmo do tratamento dos tumores renais gestacionais

US = ultra-som; RM = ressonância nuclear magnética;
NR = nefrectomia radical; NP = nefrectomia parcial.

porém, não há na literatura evidências que comprovem um aumento de incidência de neoplasias nesse período(1).
Com relação à evolução das gestações, nas duas pacientes, os fetos nasceram a termo, sendo a primeira operada durante o primeiro trimestre e a segunda, durante o puerpério, que condiz com a evolução descrita na literatura em relação a tumores benignos(1,6,10,13).
As inúmeras controvérsias descritas na literatura sobre o tema mostram a necessidade da realização de estudos bem conduzidos, cujas análises permitam ampliar os conhecimentos e a conduta envolvendo tumores renais no período gestacional.

REFERÊNCIAS
1. Walker JL, Knight EL. Renal cell carcinoma in pregnancy. Cancer. 1986;58(10):2343-7.
2. Novick AC, Campbell SC Renal tumor. In: Walsh PC et al. (eds) Campbell´s Urology. Philadelphia: Saunders; 2002:pp.2680-3.
3. Cohen SG, Pearlman CK. Spontaneous rupture of the kidney in pregnancy. J Urol. 1968;100(4):365-9.
4. Dumas JP, Colombeau P, Steiner E, Jouvie J. [Tumors of the kidney and pregnancy] Tumeurs du rein et grossesse. Ann Urol (Paris). 1984;18(5):339-41.
5. Oesterling JE, Fishman EK, Goldman SM, Marshall FF. The management of renal angiomyolipoma. J Urol. 1986;135(6):1121-4.
6. Loughlin KR. The management of urological malignancies during pregnancy. Br J Urol. 1995;76(5):639-44.
7. Pompeo ACL, Toledo WP, Srougi M, Mesquita JLB, Tercic AD, Arap S. Tumor renal na gravidez. J Bras Urol. 1987;13(1):7-10.
8. Ganzera S, Nguyen HN, Wiemann H, Schneider J, Jakubowski HD. [Retroperitoneal giant angiomyolipoma diagnosed post-partum with lymph node involvement] Postpartal diagnostiziertes retroperitoneales Riesenangiomyolipom mit Lymphknotenbefall. Dtsch Med Wochenschr. 2002;127(27):1463-6.
9. Lesourd B, Peyrat L, Haillot O, Lanson Y. [Discovery of a renal chromophobe cell carcinoma in a pregnant woman. Apropos of a case] Découverte d'un carcinome rénal à cellules chromophobes chez une femme enceinte. A propos d'un cas. Ann Urol (Paris). 1998;32(3):133-7.
10. Fraser WD, Auger M, Onerheim RM. Renal oncocytoma in pregnancy: a case report. Can J Surg. 1989;32(2):124-6.
11. Tomé ALF. Tumores renais em gestantes [Monografia]. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia; 2004.
12. Pompeo ACL, Danilovic A, Tomé ALF, Pompeo ASFL, Lucon AM. Tratamento dos carcinomas de células renais durante a gestação. Câncer Urológico e Suas Interfaces. 2005;1(1):30-5.
13. Pobil Moreno JL, Martínez Rodríguez J, Maestro Durán JL, Morales López A. [Renal incidentaloma and pregnancy] Incidentaloma renal.

Copyright Hospital Ana Costa S.A. Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução do conteúdo desta página em qualquer meio de comunicação, eletrônico ou impresso, sem autorização escrita do Hospital Ana Costa S.A.. Para saber como adquirir o direito de publicação das notícias mande sua solicitação para o endereço falecom@revistamedicaanacosta.com.br

Índice