(1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos
(2) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos
Instituição: Serviço de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos
Correspondência: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: renatobello@br.inter.net
Recebido em 5 de janeiro de 2006; aceito para publicação em 20 de janeiro de 2007.

RESUMO

Objetivo: descrever um caso de ruptura do septo interventricular no quinto dia após infarto agudo do miocárdio, que constitui grave complicação mecânica e requer rápido diagnóstico e programação terapêutica adequada. Relato de caso: paciente masculino, de 67 anos, apresentou infarto agudo do miocárdio em região ântero-septal. No quinto dia de internação, passou a apresentar, à ausculta cardíaca, sopro sistólico em mesocárdio, mantendo-se hemodinamicamente estável. Foi realizado eco-Doppler, demonstrando fluxo através do septo interventricular, do ventrículo esquerdo para o direito, com gradiente de 38 mmHg. Realizou-se cineangiocoronariografia, que evidenciou lesões em artérias descendente anterior e diagonal. No sétimo dia de internação foi realizada correção cirúrgica do orifício do septo interventricular, tendo, como complicação intra-operatória, grave disfunção global miocárdica, sendo necessária a revascularização. Evoluiu com instabilidade hemodinâmica e óbito por choque cardiogênico após 15 horas. Discussão: para evitar-se a alta morbimortalidade associada a essa desordem, os pacientes devem ser submetidos à cirurgia de emergência. A revascularização coronariana concomitante, em casos selecionados, deve ser avaliada. O uso de balão intra-aórtico é erroneamente associado a maior mortalidade, pois seu uso está associado a pacientes com prognóstico sombrio.

Descritores: infarto agudo do miocárdio; comunicação interventricular; cirurgia para correção do septo interventricular.

ABSTRACT

Objective: to describe a case report of ventricular septal rupture, which is a
severe mechanic complication of acute myocardial infarction and needs fast diagnostic and adequate therapeutic approach. Case report: a 67-year-old man presented anterior septal acute myocardial infarction. After the fifth day he presented a mesocordial murmur with no cardiogenic shock. It was carried out echo-Doppler, showing stream through the interventricular septum from the left ventricle to the right with gradient of 38 mmHg. The angiography showed up wound lesions in two coronary arteries. In the seventh day the surgical correction of the opening of the interventricular septum was performed, with global myocardial dysfunction as complication, being necessary to employ coronary artery bypass. The patient presented low blood pressure and death by cardiogenic shock after 15 hours. Discussion: the patients should undergo surgery of emergency in order to avoid the high mortality associated to that disorder. The concomitant coronary artery bypass should be considered in selected cases. The use of intra-aortic balloon is erroneously associated to high mortality rates because its employment is associated to patients with disease under worse prognosis.

Key words: acute myocardial infarction; ventricular septal rupture; surgical correction of the opening of the interventricular septum.

INTRODUÇÃO

A ruptura do septo interventricular é uma complicação rara, mas, em sua maioria, letal, do infarto agudo do miocárdio. Apesar de estudos em autópsias revelarem 11%(1) na taxa de incidência de ruptura de parede livre do miocárdio, a perfuração da parede do septo é bem menos comum, ocorrendo em aproximadamente 1 a 2 %(2-5). A ruptura do septo intervertricular ocorre na zona necrótica do tecido miocárdico e, usualmente, surge entre os primeiros 10 a 14 dias, na maioria dos casos, entre o primeiro e o sétimo dias(5). O tamanho da comunicação interventricular varia de alguns milímetros a vários centímetros, podendo ser, morfologicamente, classificada como simples ou complexa6. Nos últimos anos, a terapia de reperfusão tem exercido importante papel na redução dessa incidência. A história natural da comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio é influenciada por hipertensão, terapia anticoagulante, idade avançada e, possivelmente, terapia de trombólise. A ruptura do septo interventricular é mais freqüentemente observada nos infartos de parede ântero-septal (60%). Essa condição leva a uma abrupta sobrecarga de volume do ventrículo direito, que não se encontra adaptado a esse novo quadro e, muitas vezes, também apresenta áreas infartadas(7). À auscuta cardíaca, é usualmente encontrado sopro sistólico, normalmente, na primeira semana após o evento isquêmico. Esse é o mais consistente achado clínico na comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio5. A correção cirúrgica da comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio representa conduta de escolha, nessa situação, pela evolução natural da doença, com mortalidade de 24% nas primeiras 24 horas, com 60 a 70 % dos pacientes morrendo nas primeiras duas semanas e menos de 10% vivos após três meses(3,5) .

RELATO DE CASO
Paciente de 67 anos, masculino, caucasiano, aposentado, foi encaminhado de pronto-socorro municipal, onde chegou com dor precordial típica com duração mal definida, em aperto, sem irradiação, associada a sudorese fria. O eletrocardiograma demonstrou supra-desnivelamento de segmento ST em região ântero-septal. Realizada terapia medicamentosa com nitrato, beta-bloqueador e opióde, obteve-se melhora parcial dos sintomas. Foi transferido para o Hospital Ana Costa, onde se confirmou o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, com a elevação das enzimas cardíacas, CKMB de 38UI/L e troponina quantitativa de 0,8mg/mL. No quinto dia de internação, o paciente apresentou à ausculta cardíaca sopro sistólico em mesocárdio. Ao eco-Doppler, foi demonstrado fluxo através do segmento médio do septo muscular do ventrículo esquerdo para o direito com gradiente de 38 mmHg. Devido ao quadro clínico e hemodinâmico estáveis do paciente, optou-se por realizar cineangiocoronáriografia, que evidenciou lesões em artérias descendente anterior e diagonal. No sétimo dia de internação, sofreu intervenção cirúrgica, com a correção de orifício de aproximadamente 5 cm no septo ventricular com placa de pericárdio bovino. Ao ser retirada a circulação extra-corpórea (CEC), houve grave disfunção global miocárdica, sendo necessária a revascularização das artérias descendente anterior e diagonal e instalado balão intra-aórtico. Mesmo após esse novo procedimento, ajuste de drogas vasoativas e marcapasso para sincronismo atrioventricular, houve várias reentradas em circulação extra-corpórea por disfunção miocárdica global. Após a cirurgia, o paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, apesar de drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Evoluiu a óbito após aproximadamente 15 horas.

DISCUSSÃO
A mortalidade imediata após a operação, na fase aguda, chega a 66%8 e os preditores de pior prognóstico são a presença de choque cardiogênico pré-operatório, comprometimento multiarterial, idade elevada e intervalo de tempo entre o evento isquêmico e a ruptura9,10. Tecnicamente, o tecido friável próximo à comunicação interventricular dificulta a realização da operação, especialmente na fase aguda do infarto agudo do miocárdio, já que não houve tempo para cicatrização e formação de fibrose da região infartada. Isso pode redundar em recorrência da comunicação interventricular. Na tentativa de evitar essa possível evolução desfavorável, alguns grupos têm usado retalho duplo e cola biológica(11).
Dentre 41.021 pacientes envolvidos no estudo GUSTO-1 (Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for ocluded coronary arteries), comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio foi suspeitada em 0,34% e confirmada em 0,2%(12).
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia(7), a operação deve ser postergada nas seguintes situações: pacientes idosos com risco proibitivo; pacientes com pequena área de infarto e pequena comunicação interventricular, deambulando e sem insuficiência cardíaca; paciente com grande área de infarto, em choque cardiogênico, pequena comunicação; pacientes em insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico antes do início dos sinais de ruptura do septo, com shunt menor que 1,5:1, em razão do risco elevado.
O emprego do balão intra-aórtico, no pré-operatório, é recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia7, embora não haja dados que comprovem associação entre menor mortalidade imediata e uso de balão no pré-operatório, ao contrário, alguns trabalhos reportam elevação desta. O que pode explicar o aumento da mortalidade associada com o uso de balão é um viés de seleção, porque, teoricamente, estariam incluídos os pacientes mais graves.
A correção pode ser feita isoladamente, seguida ou não de revascularização miocárdica. Preferencialmente, se as condições clínicas e hemodinâmicas permitirem, o paciente deve ser submetido a estudo cinecoronariográfico e ventriculográfico(5,7). Alguns estudos têm demonstrado que a revascularização concomitante aumenta a sobrevida tardia(13,14).

REFERÊNCIAS
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