(1) Mestre em Medicina Interna pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; doutorando da mesma disciplina. Professor de Hematologia da Universidade Metropolitana de Santos.
(2) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos.
Instituição: Serviço de Hematologia do Hospital Ana Costa, Santos.
Correspondência: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar - CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: manomlm@yahoo.com.br
Recebido em 7 de novembro de 2006; aceito para publicação em 24 de dezembro de 2006.

RESUMO

Introdução: a leucemia mielóde crônica é caracterizada pelo acúmulo lento e gradativo de clones neoplásicos leucocitários na medula óssea e sangue periférico. Essas células resultam de uma anomalia genética denominada cromossomo Filadélfia, que é uma translocação entre os cromossomos 9 e 22 t(9;22)(q34;q11), que forma o oncogene BCR/ABL, responsável pela divisão celular desordenada. Relato de caso: apresentamos um caso de leucemia mielóide crônica na gravidez, com o objetivo de avaliar a opção de tratamento mais adequada nessa situação. O diagnóstico foi estabelecido no primeiro trimestre de gravidez, em paciente assintomática. Optou-se por aguradar o término do primeiro trimestre para introdução da hidroxiuréia (medicação não teratogênica). A gestação transcorreu sem intercorrências para mãe e o récem-nato nasceu em condições clínicas normais. Discussão: destacamos a importância de não se utilizarem quimioterápicos no primeiro trimestre da gravidez, pela interferência na organogênese fetal e a existência de alternativas viáveis de tratamento, tais como a leucoferese terapêutica, quando necessária e a hidroxiuréia após esse período.

Descritores: leucemia mielóide crônica; gravidez; neoplasias na gravidez.

ABSTRACT

Introduction: the chronic myeloid leukemia is characterized by the slow and gradual replacement of the bone marrow cells for malignant leukemic cells and the replacement into the peripheral blood. These cells result from a genetic anomaly called Philadelphia chromosome which is a result of a translocation between chromosomes 9 and 22 t(9;22)(q34;q11). That exchange brings together BCR/ABL oncogens which are responsible for the increase of the cellular division forms and the uncontrolled cell growth. Case report: we present a case of chronic myeloid leukemia in the first trimester of pregnancy, diagnosed in an asymptomatic patient, with the objective to evaluate the adjusted option of treatment in this particular situation. In this case we chose to wait the end of the first trimester for the introduction of the hydroxiurea (no teratogenic drug). The pregnancy occurred without problems for the mother and the child was born under normal clinical conditions. Discussion: we emphasize the importance of not using chemotherapic agents in the first trimester of pregnancy because of the interference in fetal congenital abnormality and the existence of viable alternatives of treatment such as therapeutic leukopheresis when necessary, and the hydroxiurea after this period.

Key words: chronic myeloid leukemia; pregnancy; tumors in the pregnancy.

INTRODUÇÃO

A leucemia mielóide crônica (LMC) caracteriza-se pelo acúmulo lento e gradativo de clones neoplásicos leucocitários da linhagem granulocítica na medula óssea e no sangue periférico. Corresponde a 15 % do total de leucemias em geral1. O cromossomo Filadélfia está presente na grande maioria dos casos de LMC, caracterizada pelo oncogene BCR/ABL, uma tirosina-cinase citoplasmática essencialmente ativa, que induz o crescimento celular desordenado.
A história natural da LMC é a evolução para crise blástica aguda, que é caracterizada por febre, perda ponderal, agravamento da esplenomegalia e dor óssea devido ao rápido turn over das células medulares. Até 40% dos paciente são assintomáticos, inicialmente.
Apresentamos um relato de caso de LMC na gravidez, detectada por meio de hemograma de rotina do pré-natal.

RELATO DE CASO
Paciente de 37 anos, feminina, natural de São Vicente, em acompanhamento obstétrico, comparece ao Serviço de Hematologia do Hospital Ana Costa, grávida de nove semanas.
Apresentava hemograma sugestivo de LMC em fase crônica. Negava epistaxes, equimoses e dores ósseas, apenas estava discretamente descorada, com baço palpável a três cm do rebordo costal esquerdo. Apresentava uma contagem de reticulócitos 179.900/mm3 e ácido úrico de 3,8 mg/dL.
Ao mielograma, notava-se uma relação granulocítica/eritroblástica: 7,1/1, hipercelularidade acentuada no setor neutrofílico e hipercelularidade discreta nos setores eosinofílico e basofílico; série eritrocítica hipocelular e série megacariocítica hipercelular com dismegacariocitopoese moderada; alguns megacariócitos monolobulados. O exame era compatível com lmc fase crônica figura 1.

Figura 1 - Mielograma, notando-se uma relação granulocítica/eritroblástica: 7,1/1, hipercelularidade acentuada no setor neutrofílico e hipercelularidade discreta nos setores eosinofílico e basofílico; série eritrocítica hipocelular e série megacariocítica hipercelular com dismegacariocitopoese moderada; alguns megacariócitos monolobulados. O exame era compatível com LMC fase crônica.

O cariótipo revelou translocação entre os cromossomos 9 e 22, resultando no Filadélfia nas 20 metáfases analisadas figura 2.

Figura 2 - O cariótipo revelou translocação entre os cromossomos 9 e 22, resultando no Filadélfia nas 20 metáfases analisadas.

Como a paciente estava clinicamente bem, optou-se apenas por observação no primeiro trimestre de gestação. Na 14ª semana de gestação, foi indicada a administração diária de 500 mg de hidroxiuréia e 300 mg de allopurinol. Com a 16ª semana de gestação, devido à persistência da leucocitose, foi aumentada a dose de hidroxiuréia para 1 grama por dia, com acompanhamento seriado dos hemogramas. Foram necessários 2 gramas de hidroxiuréia ao dia para melhora dos níveis leucocitários, com redução da leucocitose para níveis normais em maio de 2006. O parto foi realizado por cesariana com 36 semanas de gestação, sem intercorrências. O recém-nato foi considerado normal.

Figura 3 - Laudo evolutivo dos hemogramas.

DISCUSSÃO
A incidência da LMC é de 1,3 por 100.000 da população ao ano e a incidência ajustada à idade é mais alta em homens que em mulheres (1,7 a 1,0). O diagnóstico é estabelecido pela expansão clonal de uma célula-tronco hematopoética com uma translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22 t(9;22)(q34;q11)(1). Se não tratada, a doença caracteriza-se pela transição inevitável da fase crônica para fase acelerada e, então, para crise blástica. A LMC pode acometer todas as faixas etárias, com seu pico de incidência na quinta e sexta décadas(2). É uma desordem clonal maligna de células-tronco hematopoéticas que resulta em aumento não somente da série mielóide, mas também de células eritróides e plaquetas no sangue periférico e hiperplasia marcante mielóide na medula óssea2. Os sintomas típicos são fadiga, anorexia, perda de peso, porém, 40% dos pacientes são assintomáticos e, nesses pacientes, o diagnóstico é baseado na alteração do hemograma. A anormalidade mais encontrada ao exame físico é a esplenomegalia, que está presente em mais da metade dos pacientes(1).
Os achados hematológicos da LMC fase crônica são: contagem elevada de leucócitos, com graus variáveis de maturação da série granulocítica, menos de 5% de blastos circulantes e menos de 10% de blastos e promielócitos, contagem de plaquetas elevada, discreta anemia normocítica normocrômica, fosfatase alcalina leucocitária caracteristicamente baixa, razão mielóide /eritróide elevada e celularidade aumentada na medula óssea(1).
A história natural da LMC é a progressão da fase crônica para crise blástica em três a cinco anos. A crise blástica é, freqüentemente, precedida por uma fase acelerada, na qual doses crescentes de medicamentos são necessárias para reduzir a contagem de leucócitos. Em contraste com a maturação celular durante a fase crônica, durante a crise blástica, as células falham na maturação e aparecem, assim, os mieloblastos ou linfoblastos, encontrados no paciente com leucemia aguda.
A progressão da LMC está associada ao agravamento dos sintomas: febre inexplicada, perda ponderal significativa, necessidade de aumento da dose do fármaco para controle da doença, dor óssea e articular, sangramento, trombose e infecções sugerindo transformação para as fases acelerada ou blástica.
A gravidez em pacientes com doença neoplásica que requer tratamento citotóxico transforma-se em um verdadeiro dilema. Os efeitos das drogas podem ser estudados por duas perspectivas: 1) efeitos imediatos: são os efeitos teratogênicos e abortivos; 2) efeitos tardios: os mais importantes são os efeitos gonadais e outras desordens endocrinológicas, problemas de crescimento e desenvolvimento que envolvem o sistema nervoso central, imunossupressão e desordens teratogênicas e genéticas que podem afetar futuras gerações. Esses riscos são comuns no primeiro trimestre de gravidez e dependem dos quimioterápicos utilizados(3).
As opções de terapia convencional na fase crônica incluem hidroxiuréia, interferon-alfa, inibidor da tirosinocinase (mesilato de imatinibe) e transplante de medula óssea, sendo esse último a principal terapia curativa. A hidroxiuréia tem potencial teratogênico menor que os outros agentes(4).
É delicada a escolha da melhor intervenção para tratamento oncológico na gravidez. No primeiro trimestre, com o processo de organogênese, os medicamentos quimioterápicos e outros produtos farmacológicos devem ser evitados, pois, certamente, trarão conseqüências adversas ao feto em desenvolvimento.
A intervenção terapêutica em pacientes grávidas deve ter como principal preocupação a não intervenção na organogênese fetal. Por essa razão, optamos pela observação clínica no primeiro trimestre da gravidez e introduzimos hidroxiuréia após passado esse período. A gestação transcorreu sem intercorrências para a mãe e o recém-nato nasceu em condições clínicas normais.

REFERÊNCIAS
1. Wetzler M, Bloomfield CD. Leucemia mielóide aguda e crônica. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, eds. Rio de Janeiro: Harrison Medicina Interna.14ed. McGraw-Hill; 1998.v.1. p.730-41.
2. Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia Review. N Engl J Med. 1999;340(17):1330-40.
3. Ali R, Ozkalemkas F, Ozkocaman V et al. Successful pregnancy and delivery in a patient with chronic myelogenous leukemia (CML), and management of CML with leukapheresis during pregnancy: a case report and review of the literature. Jpn J Clin Oncol. 2004;34(4):215-7.
4. Fadilah SA, Ahmad-Zailani H, Soon-Keng C et al. Successful treatment of chronic myeloid leukemia during pregnancy with hydroxyurea. Leukemia. 2002;16(6):1202-3.

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