(1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos
Instituição: Serviço de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos
Correspondência: Sérgio Luz Rios, Av. Capitão Antão de Moura, 563, CEP 11330-100, São Vicente/SP, E-mail: sergiolrios@yahoo.com.br
Recebido em 11 de dezembro de 2006; aceito para publicação em 3 de fevereiro de 2007.

RESUMO

O tratamento das crises de asma brônquica freqüentemente esteve associado ao desenvolvimento de arritmias cardíacas. O temor dos aerossóis pressurizados ainda persiste até hoje, mesmo entre os profissionais da área médica. Parte desse receio provém dos primeiros relatos de óbito em pacientes asmáticos, os quais foram atribuídos inicialmente ao uso dessas medicações. Por outro lado, muitos profissionais ainda tratam de forma incorreta as crises de broncoespasmo. Já é quase consenso na literatura que as metilxantinas, um dos primeiros medicamentos utilizados para o tratamento da asma, não trazem benefícios nas exacerbações e ainda desencadeiam muitos efeitos colaterais. O intuito desse trabalho foi demonstrar, através de um levantamento na literatura, quais são as evidências atuais em relação ao uso das medicações disponíveis para tratamento das crises asmáticas e os riscos de desenvolvimento de arritmias cardíacas.

Descritores: asma; arritmia cardíaca; tratamento.

ABSTRACT

The treatment of asthma has been usually associated to the evolution to cardiac arrhythmias. The fear of pressurized aerosols still perdures in the current days, even among medical professionals. Part of this apprehension is derived from the first reports of death in asthmatic patients. It was imputed to the use of those medicines. On the other hand, a lot of professionals still lead the treatment of asthma crisis through the incorrect way. Nowadays, it is almost consensus in the literature that metilxantines, one of the beginning approaches employed in order to treat asthma, does not make benefit in exacerbation, and unleash a lot of collaterals effects. The aim of this article was to demonstrate which are the real evidences regarding the use of the available medications to treat the asthma crisis and the risks of providing cardiac arrhythmias.

Key words: asthma; cardiac arrhythmia; treatment.

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas superiores caracterizada por uma hiper-responsividade brônquica e uma obstrução ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. As características inflamatórias encontradas nas doenças alérgicas são vistas na asma, como ativação de mastócitos, aumento do número de eosinófilos, aumento dos receptores para células T, natural killer e Th2. Há também o envolvimento de vários mediadores pró-inflamatórios, já havendo, atualmente, mais de 100 descritos na sua fisiopatologia.
Pode ser classificada quanto às intensidades das crises em leve, moderada e grave, sendo que em sua forma grave, muitas vezes, pode ser fatal. A primeira referência documentada do aumento da mortalidade ocorreu em 1960, na Inglaterra. Inicialmente, responsabilizou-se o uso das "bombinhas" (aerossóis pressurizados), que apareceram no mercado naquela época, mas, finalmente, admitiu-se como causa o tratamento com remédios em baixa dose.
Clinicamente, a doença manifesta-se com tosse, sibilância, dispnéia, desconforto e dor torácica.
Alguns fatores de risco estão relacionados à asma, podendo ser divididos entre os que favorecem seu desenvolvimento: obesidade, predisposição genética à atopia e gênero; e os que podem desencadear seus sintomas: alergenos, infecções e tabagismo(7).
O diagnóstico da asma baseia-se na história clínica e exame físico, estando também disponíveis métodos capazes de avaliar a capacidade funcional pulmonar, como a espirometria e o pico expiratório de fluxo.
Seu tratamento tem a finalidade de melhorar a obstrução aérea, impedir a progressão para a insuficiência respiratória e evitar nova recidiva após alta hospitalar3. As medicações disponíveis para o tratamento da asma podem ser divididas em duas formas:
1) Resgate : b2-agonistas, brometo de ipratrópio e corticosteróides injetáveis; Os b2-adrenérgicos são drogas que relaxam a musculatura das pequenas vias aéreas e inibem a liberação dos mastócitos e basófilos. Podem ser usados por via oral, injetável ou inalatória. As metilxantinas possuem também efeitos extra-pulmonares, aumentando a contratilidade da musculatura estriada, contribuindo com a redução da fadiga expiratória.
2) Manutenção: corticosteróides inaláveis, cromoglicato de sódio, aminofilina/teofilina e os antagonistas dos leucotrienos, estes com ação anti-inflamatória e broncodilatadora. Os corticosteróides são utilizados no tratamento da asma por sua potente ação anti-inflamatória, a qual se deve à inativação de células endoteliais, impedindo a migração de neutrófilos e também a inibição da migração de outras células dos vasos para os tecidos.

OBJETIVOS
O objetivo desse trabalho é demonstrar, por meio de uma revisão em diversos artigos da literatura, quais as medicações têm maior eficácia terapêutica no tratamento da asma brônquica, tornando possível também quantificar seus riscos, benefícios e efeitos colaterais.

MATERIAL E MÉTODO
Levantamento na literatura por meio de pesquisa em: Biblioteca Cochrane, MEDLINE (1995 a 2006), Medscape, livros de atualização em manejo de asma, Consensos e guidelines.

DISCUSSÃO
Alguns efeitos colaterais inerentes aos medicamentos inaláveis e às aminofilinas estão em consenso entre os diversos trabalhos publicados. Desses, os principais foram tremores, alterações metabólicas (hipocalemia) e taquicardia, sendo este o mais prevalente(1,2,3,4,8,11,13,14). As metilxantinas apresentaram um potencial arritmogênico, porém, entre os b-adrenérgicos essa alteração não ficou bem caracterizada.
A metilxantina teofilinas e aminofilinas tem sido utilizada para o tratamento da asma por mais de 50 anos, sendo até hoje a medicação mais prescrita4. São considerados broncodilatadores de baixa potência e têm como limitação a característica de apresentar uma dose terapêutica muito próxima da dose tóxica. Esse grupo de medicamentos foi o responsável pela maior incidência de efeitos colaterais.
Os sinais e sintomas desencadeados com a dose excessiva de aminofilina são náusea, vômitos, dor abdominal, acidose metabólica, hipocalemia, hipofosfatemia, hiperglicemia e taquicardia. Os efeitos cardiovasculares dessa medicação são taquicardia sinusal, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, hipotensão, fibrilação ventricular e dor torácica. Diversos trabalhos têm demonstrado uma baixa eficácia no tratamento das crises agudas de asma, principalmente quando doses adequadas de corticóides injetáveis, broncodilatadores e anticolinérgicos inalados são utilizados.
Em um estudo prospectivo, foram testados os efeitos cardíacos e a melhora do pico de fluxo expiratório após administração de aminofilina. Alguns pacientes desenvolveram taquicardias ventriculares e, no entanto, não foi observado aumento no pico de fluxo mesmo após 6 horas da administração da droga9.
Em uma revisão da literatura, avaliando-se a melhora do broncoespasmo com a aminofilina, apenas um mostrou alguma resposta após falha com a terapia inicial. Porém, esse estudo não apresentou amostra significativa. Outros nove grandes estudos não mostraram benefícios com o uso de metilxantinas.
O uso da aminofilina como terapia de manutenção foi avaliado em um trabalho prospectivo realizado com idosos japoneses. Nesse trabalho, não ocorreu uma associação positiva com arritmias entre os usuários crônicos dessa medicação(13).
Os b-adrenérgicos inaláveis têm sido apontados, por alguns autores, como desencadeantes de arritmias cardíacas. Entretanto, os diversos trabalhos revisados não foram capazes de confirmar essa alteração. Em estudo em que foram avaliados 24 pacientes com doença arterial coronariana mais asma ou DPOC, os pacientes receberam as medicações broncodilatadoras e, a seguir, foram monitorados através de Holter por 30 horas. A medicação testada foi salbutamol e não foi verificada precipitação de arritmias ou precordialgias. Por outro lado, ocorreu um aumento significativo no PEF1(11).
Em outro trabalho, os efeitos cardiopulmonares do fenoterol e salbutamol em pacientes com asma brônquica foram avaliados, sem relatos de cardiopatia. Nesse estudo, não ocorreram alterações cardíacas significativas nas doses recomendadas.
Em um grande estudo retrospectivo, foram analisados os indivíduos portadores de asma ou DPOC comparando-se a incidência de complicações cardíacas entre o período de 1994 a 200010. Foi verificada uma incidência maior de arritmias entre os indivíduos portadores de cardiopatias ou hipertireoidismo. Doenças valvares estiveram também fortemente associadas com arritmias. Entre os portadores de asma ou DPOC apenas, não se verificou um risco aumentado. Não houve associação com álcool, diabetes ou hipertensão. Não houve também associação entre os usuários de corticosteróides e b-adrenérgicos inaláveis.
Uma fraca associação foi vista entre os usuários de teofilinas e entre os idosos.
Quando os b-adrenérgicos são administrados na forma injetável, a incidência de alterações cardíacas torna-se mais freqüente. Nessa via de administração, os níveis séricos de potássio podem cair significativamente, favorecendo o surgimento de arritmias(8).
Quanto aos corticóides, as apresentações inaláveis não predispõem o desenvolvimento de arritmias. Porém, pacientes tratados com altas doses de corticóides sistêmicos possuem maior chance de desenvolvimento de fibrilação atrial(10,12).
Não há evidências claras na literatura de que as medicações inaláveis favoreçam o aparecimento de arritmias cardíacas. Entretanto, para alguns pacientes, é recomendada cautela quanto à utilização de b-adrenérgicos, como os portadores de hipertireoidismo, valvulopatia ou pacientes com angina instável.
Não há ainda grandes estudos que comprovem os maleficios dessas medicações para esse grupo de pacientes. Todavia, devido à possibilidade da ocorrência de aumento do consumo de oxigênio com o uso de broncodilatadores, por meio da res-posta adrenérgica, recomendamos que sempre seja avaliado o risco-benefício para os doentes portadores de angina instável.
Em relação às aminofilinas, a maioria dos guidelines internacionais recomenda o seu uso apenas como broncodilatação adicional em asma crônica que permanece com difícil controle apesar de altas doses de corticosteróides inalados e b2-agonistas de longa ação4. A sua utilização nas crises de asma não deve ser adotada, devido a não existirem evidências de melhora do broncoespasm, e ainda ao alto risco de toxicidade dessa medicação.

REFERÊNCIAS
1. Jornal Brasileiro de Pneumologia. IV Diretrizes Brasileiras para o manejo de asma. Brasília. 2006;32:Suplemento.
2. Negreiros B. Tabus em asma. http:// www.asmaticos.org.br/publicacoes/II jornada/anais-2.html
3. Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualização Terapêutica. São Paulo: Artes Médicas; 2003.pp.1430-4.
4. Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências Clínicas Abordagem Prática. São Paulo: Manole; 2006.pp.435-48.
5. Higa SEM, Atallah AN. Guia de Medicina de Urgência. São Paulo: Manole; 2005. pp.599-611.
6. Parameswaram K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophiline to Beta 2-Agonists in adults with acute asthma (Cochrane Review). Oxford.: Cochrane Library; 2006. Issue 1.
7. Hymel G. Toxicity, Theophiline. http://www.emedicine.com, june 13, 2006.
8. Du Plooy WJ, Hay L, Kahler CP et al. The dose-related hyper-and-hypokalaemic effects of salbutamol and its arrhythmogenic potential. Br J Pharmacol. 1994;111(1):73-6.
9. Sears MR. Adverse effects of beta-agonists. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(6 Suppl):S322-8.
10. Chazan R, Karwat K, Tyminska Ket al. Cardiac arrhythmias as a result of intravenous infusions of theophylline in patients with airway obstruction. Int J Clin Pharmacol Ther. 1995;33(3):170-5.
11. Hart SP. Should aminophylline be abandoned in the treatment of acute asthma in adults? QJM. 2000;93(11):761-5.
12. Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L et al. A prospective clinical study of theophylline safety in 3810 elderly with asthma or COPD. Respir Med. 2004;98(10):1016-24.
13-. Rossinen J, Partanen J, Stenius-Aarniala B et al. Salbutamol inhalation has no effect on myocardial ischaemia, arrhythmias and heart-rate variability in patients with coronary artery disease plus asthma or chronic obstructive pulmonary disease. J Intern Med. 1998;243(5):361-6.
14. Huerta C, Lanes SF, García Rodríguez LA. Respiratory medications and the risk of cardiac arrhythmias. Epidemiology. 2005;16(3):360-6.
15. Van der Hooft CS, Heeringa J, Brusselle GG et al. Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2006;166(9):1016-20. Comment in: Arch Intern Med. 2006 Sep 18;166(16):1784-5

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