(1)Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos.
(2)Chefe do Setor de Estrabismo do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos
(3)Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos
(4)Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa , Santos
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos, SP
Correspondência: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP. E-mail: jlgaspa@terra.com.br
Recebido em 5 de janeiro, 2006; aceito para publicação em 27 de dezembro, 2006.

RESUMO

Ambliopia é definida como uma diminuição da acuidade visual unilateral (o mais freqüente) ou bilateral, decorrente de deprivação visual e/ou de interação binocular anormal. Não tem causa orgânica detectável ao exame físico do olho, ocorrendo no período de imaturidade do sistema visual. É reversível quando tratada em tempo e de modo apropriado. Esse estudo tem como objetivo verificar a melhora da acuidade visual com levodopa/benzerazida combinada à oclusão parcial e seguida por oclusão total, em pacientes com ambliopia considerada irreversível.

ABSTRACT

Ambliopia is defined as a unilateral or bilateral reduction of the visual acuity, due to visual deprivation and/or abnormal binocular interaction. It does not have detectable organic cause under the physical examination of the eye, occurring in the period of immaturity of the visual system. It is reversible when treated on time and in an appropriate way. This study objective is to evaluate the visual acuity improvement with levodopa/benzerazide associated to the partial occlusion and followed for the total occlusion therapy in patients with amblyopia considered irreversible.

INTRODUÇÃO
A ambliopia é diagnosticada quando a diferença de visão entre os olhos é de duas ou mais linhas na escala de Snellen, sendo que estrabismo e anisometropia são as causas mais freqüentes de ambliopia, ocorrendo em 2 a 5% da população(1) . Nos estrabismos, encontra-se ambliopia em 60% dos casos. O desenvolvimento da visão ocorre nos seis primeiros anos de vida, sendo que a plasticidade sensorial é maior nos dois primeiros anos, isto é, até essa idade, qualquer obstáculo ao desenvolvimento da visão causa perda rápida da acuidade visual, assim como o tratamento nesse período promove também a rápida recuperação(2). Após os quatro anos de idade, essa plasticidade diminui significativamente, resultando em ambliopia mais intensa e de maior dificuldade para tratar. Foi demonstrado que a melhora da visão do olho amblíope mantém-se quando a ambliopia é eliminada nos primeiros anos de vida e monitorizada com oclusão parcial, quando necessário, até os nove anos de idade. Embora ainda se discuta a idade limite em que é possível recuperar ambliopia, ela é considerada irreversível quando tratada em crianças acima de oito anos de idade. Nesses casos, a maioria não colabora com o tratamento de oclusão e a manutenção de uma melhora significativa é questionável (3) .

Tratamento da ambliopia com levodopa

A precursora da levodopa é a dopamina, um dos principais neurotransmissores do sistema extrapiramidal. Ela é empregada tradicionalmente na doença de Parkinson. Como a dopamina não atravessa a barreira hemato-encefálica, o tratamento que intenta aumentar suas concentrações no sistema nervoso central é a levodopa, que é capaz de atravessar a barreira hemato-encefálica e transformar-se em dopamina. Como a levodopa também pode ser convertida em dopamina na periferia, causando efeitos indesejáveis, administra-se carbidopa, simultaneamente, inibindo essa transformação. A função das catecolaminas na plasticidade sensorial da visão já foi demonstrada em vários estudos(4).
Procianoy et al. estudaram pacientes entre sete e quarenta anos de idade, com ambliopia por anisometropia ou estrabismo, entre 1999 e 2003.Todos os pacientes já haviam feito o tratamento com oclusão total e eram considerados amblíopes que não respondiam mais com a terapia de oclusão. A acuidade visual variou de 0.5 a 0.1 na escala de Snellen no olho amblíope(2).
Foi realizado um estudo aberto por nove semanas, sendo que, nas cinco primeiras semanas, os pacientes foram orientados a fazer oclusão do olho dominante por quatro horas/dia e a tomar 0.70mg/Kg/dia de levodopa mais um quarto de benzerazida, dividida em três doses diárias após as refeições. Nas outras quatro semanas, orientou-se a fazer oclusão total do olho dominante. A acuidade visual foi avaliada na primeira, terceira, quinta e nona semana. A adesão ao tratamento foi verificada pela contagem de cápsulas que restavam nos frascos e por questionário respondido pelo paciente ou pelos pais, quando menores de 18 anos(2).
Os pacientes foram submetidos a exames na mesma sala e com a mesma luminosidade e, para evitar memorização das letras, o olho amblíope sempre foi testado primeiro. A acuidade visual foi testada com correção óptica e foi considerada a acuidade em que o paciente conseguia ler mais da metade dos optotipos(2).
Exceto em dois casos, todos os pacientes realizaram a oclusão recomendada. Apenas um paciente não aderiu à medicação. Não houve diferença significativa na melhora da acuidade visual entre os grupos com ambliopia anisometrópica e por estrabismo.
Ao final de cinco semanas, a acuidade visual média melhorou de 0.25 para 0,40 na tabela de Snellen e, após quatro semanas de oclusão total, melhorou para 0.66 na tabela de Snellen. Ao final das nove semanas, a acuidade visual melhorou, em média, quatro linhas na tabela de Snellen em 78,3% dos pacientes(2).

DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo demontraram uma melhora significativa da acuidade visual em olhos amblíopes considerados irreversíveis.
Após cinco semanas com o uso de 0,70 mg/kg/dia de levodopa associada à oclusão de 4 h/dia, houve melhora média na acuidade visual de 37,5%. Outro estudo (Leguire et al.), empregando 1,65 mg/kg/dia de levodopa associada à oclusão de 3 h/dia, obtive uma melhora de 37% ao final da quinta semana.
Esse estudo com a oclusão total após uso de levodopa por cinco semanas corroborou com o estudo de outros autores que mostrou a manutenção dos efeitos da levodopa após parada de sua ingestão. Esse estudo é o único a quantificar a melhora da acuidade visual com a oclusão total (24 h) de quatro semanas após emprego de levodopa associada com oclusão parcial. É também, o estudo que inclui o maior número de pacientes que fizeram oclusão parcial combinada com levodopa por cinco semanas. A melhora da acuidade visual desses pacientes, que eram considerados amblíopes irreversíveis, fortalece a idéia de que a levodopa restabelece a plasticidade sensorial da visão.
Determinar a duração ideal do tratamento, confirmar os efeitos de doses menores de levodopa, estudar o efeito da oclusão após o tratamento e identificar outros fatores que possam influenciar a resposta à medicação ainda são questões abertas sobre o efeito da levodopa em pacientes com ambliopia.

REFERÊNCIAS
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2. Procianoy E, Procianoy L, Procianoy F. Resultados do tratamento da ambliopia com levodopa combinada à oclusão. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(5):717-20.
3. Greenwald MO, Parks MM. Amblyopia. In: Duane TD, editor. Clinical oph-thalmology. Philadelphia: Lippincott; 1992. vol.1.
4. Fuchs FD, Wannmacher L. Antiparkinsonianos. In: Fuchs FD, Wannmacher L Farmacologia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992. p.309-21.
5. Leguire LE, Walson PD, Rogers GL, Bremer DI, McGregor ML. Occlusion and levodopa-carbidopa treatment for childhood amblyopia. J AAPOS. 1998;2(5):257-64.
6. Procianoy E, Fuchs FD, Procianoy L, Procianoy F. The effect of increasing doses of levodopa on children with strabismic amblyopia. J AAPOS. 1999;3 (6):337-40.
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11. Gottlob I, Charlier J, Reinecke RD. Visual acuities and scotomas after one week levodopa administration in human amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992;33(9):2722-8.
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Leguire LE, Walson PD, Rogers GL, Bremer DL, McGregor ML. Levodopa/carbidopa treatment for amblyopia in older.

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