ARTIGO ORIGINAL

Pancreatite aguda - experiência em hospital geral
Acute pancreatitis - experience in a general hospital

Maria Fernanda Verano Cambréa (1)
Renata Trazzi Francischelli (1)
Elze Maria de Oliveira (2)
Érica Oliveira Daud (3)
Flávio Del Faveri Ribeiro (4)

 

(1) Médica Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos
(2) Especialista em Gastroenterologia e Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Ana Costa,       Santos
(3) Acadêmica da Faculdade de Ciências Médicas de Santos e Interna do Hospital Ana Costa, Santos
(4) Acadêmico do Centro Universitário de Volta Redonda da Fundação Oswaldo Aranha UniFOA e Interno       do Hospital Ana Costa, Santos
Instituição: Serviço de Gastroenterologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Maria Fernanda Verano Cambréa - Rua Campos Melo 450, Macuco - Santos/SP, Cep 11015-012
Recebido em 11 de dezembro de 2006; aceito para publicação em 27 de dezembro de 2006.

 

RESUMO

Introdução: pancreatite aguda é uma doença comum, com incidência em torno de 20,7 por 100.000 habitantes. A severidade é variável, podendo apresentar-se de forma auto-limitada até evolução para falência de múltiplos órgãos e sistemas, sepse e óbito. Objetivo: estudar os fatores epidemiológicos associados à doença. Pacientes e método: todos os pacientes internados com diagnóstico de pancreatite aguda no Hospital Ana Costa, Santos, no período de 18 meses (janeiro de 2005 a junho de 2006) foram retrospectivamente analisados. Resultados: incluíram-se 31 pacientes hospitalizados com esse diagnóstico. A etiologia biliar foi a mais comum com 61,2% dos casos, quase 100% referiram dor abdominal, a idade média foi de 53,4 anos e a mortalidade foi de 3,2%. Conclusão: a pancreatite aguda mostra uma crescente incidência e influencia diretamente nos gastos hospitalares.

Descritores: pancreatite; pancreatite necrosante aguda; pâncreas/patologia.

 

ABSTRACT

Introduction: acute pancreatitis is a common disease with incidence of 20.7 per 100,000 out of the population. The severity is variable, ranging from a brief self-limited illness to the development of multiple-organ system failure, sepsis, and death. Objective: to study the epidemiological factors associated to the disease in a specific group of patients. Patients and methods: all consecutive patients with a diagnosis of acute pancreatitis admitted in Hospital Ana Costa from January, 2005 to June, 2006 were retrospectively analyzed. Results: thirty-one patients hospitalized with this diagnoses were evaluated. Biliar etiology was the most common cause with 61.2% of the cases, almost 100% referred to abdominal pain, the mean age of the patients was 53.4 and the overall mortality was 3.2%. Conclusion: acute pancreatitis shows a rise in incidence and it directly influences the hospital costs.

Key words: pancreatitis; pancreatitis, acute necrotizing; pancreas/pathology.

 

INTRODUÇÃO

Em 1925, Moyniham descreveu a pancreatite aguda como “a mais terrível das calamidades que poderia ocorrer com uma víscera abdominal”(1). A pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos a distância, cuja gênese depende da autodigestão do seu parênquima pelas próprias enzimas pancreáticas(2). Nos casos mais graves, comporta-se como doença multissistêmica e leva à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), com alta letalidade(3).
Cerca de 80 a 90% dos casos apresenta-se sob a forma edematosa, cursando apenas com edema do pâncreas e apresentando curso auto-limitado, com duração em torno de 3 a 7 dias(4). Os 10 a 20% restantes são os casos de pancreatite necro-hemorrágica, que cursa com extensa necrose pancreática, hemorragia retroperitoneal, quadro sistêmico grave e evolução de 3 a 6 semanas(5).
Fisiopatologicamente, manifesta-se com reação inflamatória difusa do pâncreas associada a áreas de necrose gordurosa (marco da doença), diferentemente da inflamação crônica pancreática, em que encontramos infiltrado de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, além de fibrose periductal, periacinar e atrofia de algumas células acinares e das ilhotas de Langerhans(6).
A passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater representa a causa mais comum da forma aguda, sendo duas entidades responsáveis por esse quadro: microlitíase biliar (lama biliar) e a disfunsão do esfíncter de Oddi. Entretanto, 20% dos casos de pancreatite aguda são considerados idiopáticos(7).
Quanto ao quadro clínico, o sintoma mais comum, em quase 100% dos casos, é a dor abdominal aguda. Está localizada, geralmente, em andar superior do abdome, de caráter contínuo, mas podendo apresentar-se em quadrante superior direito, epigástrio ou de forma difusa. Quase metade dos casos apresenta dor em barra com irradiação para dorso, sendo tipicamente acompanhada (cerca de 90% dos casos) de náuseas e vômitos. Nos casos de pancreatite grave, pode ocorrer febre ao diagnóstico e icterícia em cerca de 10% dos casos, o que indica provável etiologia aguda biliar(8).
O diagnóstico deve ser confirmado com exames laboratoriais de sangue, onde observamos que as enzimas pancreáticas amilase e lipase encontram-se elevadas, tendo a segunda uma maior especificidade do que a primeira. Isso se deve a alguns distúrbios salivares, determinadas condições ginecológicas e alterações da absorção intestinal, além de insuficiência renal e macroamilasemia, que acabam interferindo nos níveis séricos daquela enzima. O exame complementar de imagem, tomografia computadorizada de abdômen (TC), está indicado em casos de dúvida diagnóstica6, lembrando que em torno de 15 a 30% dos pacientes com pancreatite leve não apresentarão anormalidades neste exame1. A investigação acima proposta ajuda não só na confirmação diagnóstica, mas também como parâmetro para auxiliar a identificação das formas graves dessa doença, influenciando na evolução e no prognóstico do paciente.
Quanto à abordagem terapêutica, devemos priorizar a reposição volêmica e a analgesia, mantendo o paciente sempre em jejum absoluto. Após as primeiras 48 horas, devemos utilizar os critérios de Ranson para classificar a doença quanto à sua forma de apresentação (leve ou grave). Na forma grave, a conduta deve ser orientada conforme o resultado da TC contrastada antibioticoterapia, em caso de necrose acometendo mais do que 30% do parênquima pancreático. Deve-se observar a evolução do quadro quanto ao surgimento de complicações agudas, avaliar o momento adequado para recomeçar a dieta enteral e manter acompanhamento posterior visando diagnosticar as complicações tardias(9).

PACIENTES E MÉTODO
Realizamos revisão dos prontuários dos pacientes admitidos no Hospital Ana Costa, Santos, com diagnóstico de pancreatite aguda, no período de 18 meses (janeiro de 2005 a junho de 2006). Objetivamos a avaliação epidemiológica dessa amostra, sua prevalência entre os gêneros, a média etária, sintomas relatados na admissão, etiologia, forma clínica, tempo de internação e mortalidade.

RESULTADOS
Durante o levantamento dos prontuários registrados durante os 18 meses abrangidos pelo estudo, identificamos 31 pacientes internados com o diagnóstico de pancreatite aguda. Quanto ao gênero, a prevalência mostrou-se semelhante, sendo 51,6% homens e 48,4% mulheres. A idade média foi de 53,4 anos, variando de 18 a 85.
Dentre as causas observadas, 61,2% foram de etiologia biliar, caracterizando a principal; 9,7% por complicação pós-colangiopancreatografia (CPRE); e 3,2% por vasculite (lúpica). Ressaltamos que 25,9% permaneceram classificados como idiopáticos, mesmo após extensa investigação.
Em relação aos aspectos clínicos, 100% dos casos referiram dor abdominal na admissão, sendo 51,6% localizada em região epigástrica, 25,8% em barra, 19,4% difusa e 3,2% em hipocôndrio direito. Ao analisarmos os sintomas associados, 32,25% dos pacientes apresentavam náusea e vômitos, 3,2% icterícia e 3,2% febre.
A média de internação foi de 9,1 dias, variando de 1 a 31. Na classificação, a forma edematosa leve mostrou-se predominante, com 90,4% dos casos, enquanto a forma grave necrotizante teve incidência de 9,6%. Apenas 3,2% foram a óbito, por causas não relacionadas à doença de base.

DISCUSSÃO
Recentes estudos mostram um aumento na taxa de incidência da admissão por pancreatite aguda. Um estudo realizado na Inglaterra e publicado em 2002 mostra que, em 1989-90, a taxa era de 14,5 para 100.000 habitantes e, em 1999-2000, a taxa elevou-se para 20,7(10).
A etiologia em inúmeros artigos evidenciou o predomínio da causa biliar com taxas relatadas de 71,4%(11), 47%(12) e 68,7%(13). Ratificando nosso estudo, encontraram-se 52,3% de homens entre 5312 doentes(14), enquanto, em outra série, obteve-se uma taxa de 62,5%(15). A idade média relatada foi de 64,4(16) em uma série e 52,5 em outra(17).
O tempo médio de internação variou de 16 dias(18) a 21 dias(19). De maneira predominante, a dor abdominal de localização epigástrica foi descrita em vários artigos, com incidência de 44%(21) a 50%(20). A evolução predominante acontece sob a forma edematosa. Assim, dentre 1150 pacientes estudados, 64,5% apresentaram-na(13), chegando, em outras séries, a 91,0% dos casos(22) e a 90,6%(23). A mortalidade mantém-se entre taxas de 2 a 10%(24). Visto o aumento da incidência dessa doença, considerada cruel por muitos autores, pode-se concluir que são necessários investimentos adequados para o seu diagnóstico precoce, já que pode ser letal, além de suporte terapêutico e disponibilidade de procedimentos intervencionistas que devem ser indicados no momento ideal, visando uma evolução e prognóstico favorável ao paciente, objetivo maior da prática médica.
Podemos perceber que o diagnóstico precoce, o tratamento adequado e intervenções, quando se fazem necessárias, visam reduzir as complicações dessa doença, reduzir o tempo de internação, evitar reinternações e comorbidade associada, em curto e longo prazo, influenciando diretamente a qualidade de vida do paciente e os gastos hospitalares.
Após o término desta revisão de prontuários, pudemos constatar que o nosso serviço apresenta dados compatíveis à literatura internacional, ao analisarmos e compararmos todas as variáveis envolvidas em sua elaboração.

 

REFERÊNCIAS
1. Moyniham B. Acute pancreatitis. Ann Surg. 1925;81:132-42.
2. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C et al. Working Party of the Program Commitee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17 Suppl:S15-39.
3. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut. 2004;53(9):1340-4.
4. Sarles H. Revised classification of pancreatitis--Marseille 1984. Dig Dis Sci. 1985;30(6):573-4.
5. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128(5):586-90.
6. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol. 1999;25(3):195-210.
7. Diehl AK, Holleman DR, Chapman JB et al. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997;157(15):1674-8. Comment in: Arch Intern Med. 1998 Mar 9;158(5):543-4
8. Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain: Gall bladder. BMJ. 2001;323(7322):1170-3. Comment in: BMJ. 2002 Mar 30;324(7340):790
9. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology. Gut. 1998;42 Suppl 2:S1-13. Comment in: Gut. 1999 Apr;44(4):579-80
10. Tinto A, Lloyd DA, Kang JY et al. Acute and chronic pancreatitis--diseases on the rise: a study of hospital admissions in England 1989/90-1999/2000. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(12):2097-105.
11. Gullo L, Migliori M, Oláh A et al. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality. Pancreas. 2002;24(3):223-7.
12. Gislason H, Horn A, Hoem D et al. Acute pancreatitis in Bergen, Norway. A study on incidence, etiology and severity. Scand J Surg. 2004;93(1):29-33.
13. Carnovale A, Rabitti PG, Manes G, Esposito P, Pacelli L, Uomo G. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? JOP. 2005;6(5):438-44.
14. Goldacre MJ, Roberts SE. Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963-98: database study of incidence and mortality. BMJ. 2004;328(7454):1466-9.
15. De Waele JJ, Hoste E, Blot SI et al. Perioperative factors determine outcome after surgery for severe acute pancreatitis. Crit Care. 2004;8(6):R504-11.
16. Roseano M, Lovadina S, Calligaris L et al. [The multidisciplinary management of acute pancreatitis: a review of 244 cases] Il trattamento multidisciplinare della pancreatite acuta: considerazioni su 244 casi. Ann Ital Chir. 2004;75(4):443-53.
17. Chang MC, Su CH, Sun MS et al. Etiology of acute pancreatitis--a multi-center study in Taiwan. Hepatogastro-enterology. 2003;50(53):1655-7.
18. Toh SK, Phillips S, Johnson CD. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England. Gut. 2000;46(2):239-43.
19. Lévy P, Heresbach D, Pariente EA et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut. 1997;40(2):262-6.
20. Dubagunta S, Still CD, Komar MJ. Acute pancreatitis. J Am Osteopath Assoc. 2001;101(4 Suppl Pt 1):S6-9.
21. Hochman D, Louie B, Bailey R. Determination of patient quality of life following severe acute pancreatitis. Can J Surg. 2006;49(2):101-6.
22. Perez A, Whang EE, Brooks DC et al. Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? Pancreas. 2002;25(3):229-33.
23. Ogawa M, Hirota M, Atomi H et al. Survey of acute pancreatitis: 2000 report. Tokyo: The Intractable Pancreatic Disease Investigation and Research Group of the Japanese Disease Investigation and Research Group of the Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare; 2001. p. 17-33.
24. Blum T, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. Fatal outcome in acute pancreatitis: its occurrence and early prediction. Pancreatology. 2001;1(3):237-41.