ARTIGO ORIGINAL

Avaliação do uso de sangue e hemoderivados em
unidade de terapia intensiva infantil e neonatal
The use of blood and blood components in infant and neonate
intensive care unit

Maritchela M. Pacheco(1)
José Newton Bicudo(2)

 

(1) Médica residente do Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
(2) Médico Pediatra especialista em Terapia Intensiva Pediátrica.

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Endereço para contato: Hospital Ana Costa Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, Santos/SP, CEP 11075-905, e-mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 30 de dezembro, 2005; aceito para publicação em 20 de fevereiro, 2006.

 

RESUMO

Introdução: a utilização de hemoderivados em Unidade de Terapia Intensiva requer critérios, como manter a capacidade de transporte de oxigênio, volume sangüíneo, hemostasia e a função leucocitária, sendo assim, algumas precauções devem ser tomadas, principalmente quanto a transmissão de agentes infecciosos.
Objetivo: comparar o uso de sangue e hemoderivados recomendado pela literatura com o uso na prática clínica.
Casuística e método: análise comparativa, retrospectiva. Quarenta e cinco pacientes submetidos à transfusão de sangue ou hemoderivados internados na UTI Infantil e/ou Neonatal, no período de janeiro a dezembro de 2004, com seus diagnósticos estabelecidos, foram avaliados.
Resultados: dos pacientes estudados, 32 apresentavam como diagnóstico algum grau de desconforto respiratório; seis apresentavam tratamento cirúrgico e os sete pacientes restantes apresentavam outras doenças. Oitenta por cento dos pacientes tiveram a indicação conforme recomendações da literatura no uso de hemoderivados.
Conclusão: embora o uso de sangue e hemoderivados tenha grande importância na prática clínica, especialmente em desconforto respiratório, ainda há uma variação nos critérios determinantes de uma transfusão.
Palavras-chave: sangue; hemoderivados; transfusão; desconforto respiratório; anemia; UTI.

 

ABSTRACT

Introduction: the use of blood in intensive care is based on some criteria, like preserve the capacity of oxygen transport, blood volume, hemosthasia and white blood capacity. Thus some care should be taken mainly regarding infectious agents.
Objective: to compare the use of blood and blood components recommended by literature and the use of clinical practice.
Patients and methods: retrospective analyzes. Forty five patients who underwent blood or blood components transfusion were admitted in the infant and/or neonatal intensive care unit from January to December, 2004, with the diagnosis established. Results: Thirty two patients presented any ground of breathing discomfort as diagnosis; six out of them presented surgical treatment and the other seven presented other diseases. Eighty per cent of use of blood was based on the literature criteria.
Conclusion: Although the use of blood and blood components has high importance in the clinical practice, specially in breathing discomfort, there is blood transfusion indication different from the literature up to now.
Keywords: blood; blood derive; transfusion; breathing discomfort; anemia; intensive care unit.

 

 

INTRODUÇÃO

O uso de hemoderivados tem-se revestido de grande importância na UTI neonatal e pediátrica. Apesar do desenvolvimento de novas técnicas de manuseio e preservação, os riscos da utilização dos diversos componentes derivados do sangue, especialmente infecciosos, permanecem como obstáculo para sua utilização plena(1).
Ao indicar uma transfusão sangüínea, o médico deve levar em consideração que o benefício clínico da transfusão de um hemocomponente deve superar seus riscos, tais como o desencadeamento de reações transfusionais agudas e tardias, além de um risco residual de transmissão de agentes infecciosos(1,2).
Os objetivos principais de uma transfusão sangüínea são manter a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo, a hemostasia e a função leucocitária. A indicação não deve ser fundamentada apenas em resultados de testes laboratoriais, mas sim na associação das alterações hematológicas com as condições clínicas da criança(2,8).
O uso clínico de hemocomponentes permite que o paciente receba apenas a transfusão do componente específico do sangue de que necessite, evitando a utilização rotineira do sangue total(3).
O objetivo desse trabalho é avaliar a necessidade do uso de sangue e hemoderivados com suas indicações e diagnósticos dos pacientes estudados.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este trabalho é retrospectivo, realizado por meio de levantamento de prontuários. Foram estudados 45 pacientes consecutivos, que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados, internados na Unidade de Terapia Intensiva Infantil e Neonatal do Hospital Ana Costa, Santos, no período de janeiro a dezembro de 2004.
A Sociedade Brasileira de Pediatria indica o uso de concentrado de hemáceas para a manutenção de hematócrito abaixo de 40% em pacientes com distúrbio respiratório; já para prematuros, é indicado com hematócrito abaixo de 30%, bem como em casos de recém-nascidos que serão encaminhados para procedimentos cirúrgicos ou que apresentem sintomatologia(6).
Já a PROAMI (Programa de Atualização em Medicina Intensiva) indica transfusão de concentrado de hemáceas quando há perda de 10% do volume sangüíneo do neonato, além do grau de desconforto respiratório, baseado no tipo de oxigenoterapia de que a criança esteja fazendo uso e nos níveis de hematócrito, que variam de 20% a 45%7.
Já o uso de plaquetas está indicado quando as mesmas atingirem níveis menores que 50.000/mm3 (6,7).

 

RESULTADOS

Em todos os pacientes estudados, definiram-se os diagnósticos. Dos 45 pacientes, 32 pacientes apresentavam como diagnóstico algum quadro de desconforto respiratório; seis foram submetidos a tratamento cirúrgico e os sete restantes apresentavam outras doenças.
Dos 45 pacientes estudados, 36 (80%) tiveram a indicação conforme recomendações da literatura no uso de hemoderivados, sendo que a maioria dos pacientes (15 deles 33,3%) apresentou doença respiratória e recebeu concentrado de glóbulos; nove pacientes (20%) apresentaram anemia durante o período de internação na UTI e receberam também concentrado de glóbulos (tabela 1).
Receberam expansão de volume com uso de albumina cinco pacientes (11,1%). Dos nove pacientes restantes, 20% não obtiveram indicação de hemoderivados. Desses, sete pacientes (15,5%) receberam albumina como expansor e dois pacientes (4,44%) receberam concentrado de glóbulos.

 

DISCUSSÃO

O uso de concentrado de glóbulos tem sua indicação em casos de manutenção dos níveis de hematócrito e aumento da hemoglobina, melhorando, conseqüentemente, o transporte de oxigênio. É utilizado na vigência de distúrbio respiratório agudo e grave, em neonatos com doenças cardíacas, quando há risco de sangramento e/ou em intervenções cirúrgicas(1,4).
Já o plasma fresco pode ser usado em situações de hipovolemia e em coagulopatias(4).
Em casos como perda abrupta de sangue com descompensação hemodinâmica, pode ser usado o sangue total, que aumenta a volemia; não é muito utilizado na prática clínica(3).
A albumina deve ser usada em casos de hipoalbuminemia graves e agudas, principalmente quando acompanhada de choque e hipotensão, hipovolemia com hipoproteinemia e grandes queimados, crianças com oligúria secundária a síndrome nefrótica e enteropatias(1,4).
Além disso, disponibiliza-se hoje de outros derivados, mais específicos, como o crioprecipitado, o concentrado fator VIII e fator IX , o concentrado de plaquetas, que é mais utilizado em situações como púrpura trombocitopênica idiopática, sepse, coagulação intravascular disseminada, plaquetopenia e hemofilias A e B(5,8).
Há a necessidade da aplicação de hemoderivados na prática clínica, principalmente em crianças que apresentam problemas respiratórios. Essa prática tem sido criteriosa, afinal, 80% dos pacientes estudados tiveram indicação conforme recomendado pela literatura.
Porém, não se pode esquecer de que a transfusão sangüínea ou de seus componentes pode ser acompanhada de grande número de reações ou efeitos indesejados, como transmissão de doenças infecto-contagiosas, reações com hemólise, sensibilidade aos antígenos do plasma, reação enxerto-hospedeiro e distúrbios ácido-básico e metabólico devendo, portanto, seguir critérios rigorosos para indicação do uso de hemoderivados.
Embora a tranfusão de sangue e hemoderivados possa melhorar o quadro clínico de várias patologias, em especial o desconforto respiratório, ainda há uma variação entre as diversas instituições no que diz respeito aos critérios determinantes de uma transfusão. Portanto, deve sempre se basear na associação laboratorial e clínica para seu uso devido e sempre nos precaver dos riscos originados por esse tipo de procedimento.

 

REFERÊNCIAS

1. Rugolo LMSS. Manual de Neonatologia de São Paulo. 2ª ed. São Paulo: Revinter; 2000; p.182-5.
2. Carvalho ES, Carvalho WB. Terapêutica e Prática Pediátrica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p.789-95.
3. Ramos J, Prado FC, Valle JR. Atualização Terapêutica. 21ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2003.
4. Matsumoto T, Carvalho WB, Hirschheimer MB. Terapia Intensiva Pediátrica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1997. p.784-92.
5. Oski FA, Naimann JJ. Coagulação sangüínea e seus distúrbios no recém-nascido. 3ªed. São Paulo: Manole; 1984.
6. Sociedade Brasileira de Pediatria. www.sbp.com.br.
7. PROAMI Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Ciclo 2. Módulo 3. 2004;101-28.
8. British Committee for Standards in Haematology transfusion. Br J Hematol. 2004;433-53

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi realizado levantamento retrospectivo de prontuários médicos, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2004, de recém-nascidos pré-termo, internados na UTI Neonatal do Hospital Ana Costa, Santos, SP, totalizando 42 pacientes (tabela 1).
Avaliamos os seguintes dados: gênero, idade gestacional (IG), peso ao nascimento, dias de internação, tempo de jejum, idade de início da nutrição enteral, idade de início da nutrição parenteral, oferta calórica enteral média e oferta calórica parenteral média.
Os dados foram apresentados no programa estatístico SPSS for MS Windows Release 6.0.

 

RESULTADOS

Através do levantamento de dados, foram encontrados quarenta e dois recém-nascidos pré-termos, sendo 20 do gênero feminino (47,61%) e 22 do gênero masculino (52,38%).
A idade gestacional média foi de 32 semanas e 6 dias (desvio-padrão 3 semanas), a idade gestacional mínima, de 24 semanas e 5 dias, e a idade gestacional máxima, de 36 semanas e 5 dias.
O peso de nascimento médio foi de 1888,05 g (desvio-padrão 730,45 g), o peso mínimo de nascimento, 480 g e peso máximo de nascimento, 3400 g.
O tempo médio de internação foi de 24,5 dias (desvio-padrão 18,97), o mínimo de dias de internação foi um dia e, o máximo 86 dias.
O tempo de jejum médio foi de 5,43 dias (desvio-padrão 9,19) quando 45,2 % ficaram até 3 dias em jejum. O mínimo foi nenhum dia de jejum e, o máximo, 60 dias de jejum.
A média de início de nutrição enteral foi de 5,55 dias (desvio-padrão 9,28), com 47,6% dos casos iniciados até três dias. O mínimo foi iniciado ao nascimento e, o máximo, com 60 dias. A oferta calórica enteral média foi de 113,4 kcal/kg/dia (desvio-padrão 55,97), sendo a oferta calórica mínima de 5,52 kcal/kg/dia e a oferta calórica enteral máxima de 233,15 kcal/kg/dia.
Dos 30 recém-nascidos que receberam nutrição parenteral, o tempo médio de início da nutrição parenteral foi de 3,47 dias (desvio-padrão 1,17), com 60% dos casos iniciados até três dias, sendo a idade de início mínima de dois dias e, a máxima, de sete dias. A oferta calórica parenteral média foi de 47,95 kcal/kg/dia (desvio-padrão 7,28), com oferta calórica mínima de 34,84 kcal/kg/dia e a oferta calórica máxima de 63,35 kcal/kg/dia.
Dos 42 recém-nascidos prematuros, ocorreram quatro óbitos (9,52%).

 

 

DISCUSSÃO

O nascimento de uma criança pré-termo representa uma urgência nutricional², pois apresenta reservas nutricionais de poucos dias e, quanto menor o tamanho ao nascer, menor essa reserva(2,3). A alimentação do recém-nascido pré-termo visa alimentá-lo de forma adequada para promover um crescimento e desenvolvimento próximo ao padrão normal(2,3,4,5,6).
O leite materno é o melhor alimento para o recém-nascido(1,4). Quando o seu uso não é possível, a fórmula láctea pode ser utilizada1. O leite materno deve ser oferecido quando a criança estiver estável2. Além do conteúdo nutricional, encontram-se as propriedades anti-infecciosas4,6, além do potencial benefício para a saúde física e psicológica da mãe4. O leite materno do prematuro tem alta concentração calórica, alta concentração protéica, de sódio, cloro e baixa concentração de lactose(3,7).
No recém-nascido pré-termo, a partir de 32 a 34 semanas de gestação, a coordenação entre sucção, respiração e deglutição começa a melhorar(2,3,5,6). Indica-se a nutrição enteral para as mesmas doenças tratadas pela nutrição parenteral, desde que o trato gastro-intestinal esteja funcionando. As principais indicações são: recém-nascido com idade gestacional abaixo de 34 semanas ou peso inferior a 1500 g(4,8), sendo a freqüência de oferta a cada 3 a 4 horas ou quando solicitadas pelo recém-nascido(5).
A nutrição enteral deve iniciar com 24 horas(1,3,5,7), de 24-48 horas(4,9) ou de 24-72 horas6. No levantamento dos prontuários, iniciou em média com 90 horas (47,6% iniciaram com 72 horas).
Entre as vantagens do início precoce, estão: a promoção da motilidade intestinal, melhor tolerância alimentar, redução de incidência de sepse e indução da atividade da lactose(2,3), maior ganho de peso, incidência mais baixa de disfunção hepática e menor ocorrência de raquitismo clínico(3).
A oferta calórica enteral média foi de 113,4 kcal/kg/dia, enquanto, na literatura, encontra-se de 60 a 80 kcal/kg/dia9, 90 a 120 kcal/kg/dia3,5, 110 a 130 kcal/kg/dia(1,8) e 110 a 150 kcal/kg/dia(2,6).
Uma das vantagens da nutrição enteral, principalmente se comparada à nutrição parenteral, é a baixa incidência de complicações clínicas significativas. As complicações da nutrição enteral são: mecânicas (erosão e necrose nasal; perfuração gástrica, duodenal ou jejunal; esofagite), gastro-intestinais (distensão, náuseas, vômitos, diarréias, enterocolite necrosante, alteração da flora bacteriana) e infecciosas (pneumonia aspirativa, contaminação do alimento e da sonda)(4).
Devido à complexidade nutricional, aos riscos de complicações e ao custo, a nutrição parenteral deve ser reservada para recém-nascidos nos quais a dieta enteral adequada não é possível. A nutrição parenteral utilizada por período muito curto (menor que três dias) não apresenta benefícios nítidos, particularmente em neonatos maiores, que dispõem de reservas de energia e nutrientes mais importantes. A nutrição parenteral deve ser considerada em recém-nascidos que são metabolicamente estáveis e que podem enquadrar-se nas seguintes classificações: pesando menos de 1800 g e sem perspectiva de receber nutrição enteral significativa por mais de três dias ou pesando 1800 g ou mais e sem perspectiva de receber nutrição enteral significativa por mais de cinco a sete dias(3,5,7).
O aporte calórico na nutrição parenteral varia de 27 kcal/kg/dia (aumentando 10 kcal/kg/dia até 100 kcal/kg/dia)(2), 60 a 80 kcal/kg/dia7 e 85 a 110 kcal/kg/dia3. No levantamento de prontuários, encontrou-se oferta calórica média de 47,95 kcal/kg/dia (oferta calórica mínima de 34,84 kcal/kg/dia e a oferta calórica máxima 63,35 kcal/kg/dia).
As complicações da nutrição parenteral são freqüentes e compreendem aquelas relacionadas ao catéter (mau posicionamento do mesmo, arritmias cardíacas, fenômenos trombo-embólicos), processos infeciosos (por S. aureus, S. epidermidis, fungos) e as metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia, distúrbios de sódio e potássio séricos, acidose hiperclorêmica)(4,5,7,9).

 

REFERÊNCIAS

1. Leite HP. Nutrição enteral em pediatria. Pediatr Mod. 1999;35(7):457-78.
2. Martinez FE, Camelo Jr. JS. Alimentação do recém-nascido pré-termo. J Pediatr. 2001;77(1):S32-40.
3. Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.82-99, 155-61, 174-5, 215-20.
4. Carvalho ES, Carvalho WB. Terapêutica e prática pediátrica (2ª ed.) São Paulo: Atheneu; 2000. p.1091-123, 1170-8.
5. Cloherty JP, Stark AR. Manual de neonatologia. Rio de Janeiro: Medsi; 2000;104-43, 284-313, 644-51.
6. Feferbaum R, Quintal VS, Araújo MCK. Aspectos práticos da nutrição enteral do recém-nascido pré-termo. Rev Bras Nutr Clin. 2001;16(4):148-56.
7. Terapia Nutricional no Paciente Grave Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Org). Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.103-16, 135-42.
8. Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) Associação de Medicina intensiva Brasileira (Org). Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2004. p.83-116.
9. Feferbaum R, Faria IM. Nutrição parenteral no recém-nascido. Rev Bras Nutr Clin. 2001;16(4):157-63.

 

 

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