RELATO DE CASO

Posição Viciosa de Cabeça e Astigmatismo
Astigmatism and abnormal head position

 

Inaldo de Albuquerque Medeiros Diégues Júnior (1)
Celso Alonso Gonçalves (2)
Marcos Alonso Garcia (3)
Elcio Roque (4)
João Luiz Gasparini (1)

(1) Médico residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
(2) Médico Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
(3) Médico Preceptor da Residência Médica de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
(4) Médico Chefe do Setor de Estrabismo, do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa, de Santos/SP
Endereço para correspondência: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, Santos/SP - CEP 11075-905, e-mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 30 de dezembro, 2005; aceito para publicação em 7 de fevereiro, 2006.

RESUMO

Introdução: a posição viciosa de cabeça é uma condição compensatória que visa proporcionar aos pacientes melhor rendimento visual. Pode ser causada por problemas oftalmológicos, como distúrbios oculomotores (nistagmos, estrabismos) e altos astigmatismos. No entanto, compromete a estética e, em longo prazo, pode causar transtornos ortopédicos (coluna cervical) e assimetrias faciais.
Relato de caso: relatamos o caso de uma paciente, 11 anos, com cabeça inclinada para direita havia vários anos. Fazia uso de óculos prescritos em outro serviço para correção de astigmatismo: OD = plano DE ? -7,00 DC a 180º e OE = plano DE ? -7,00 DC 180º. Ao exame oftálmico, a paciente apresentava cabeça inclinada para a direita e acuidade visual com correção de 0,8 no OD e conta dedos em OE, Hirschberg: 0º. Rotações oculares e biomicroscopia não mostraram alterações. À fundoscopia foi evidenciada uma cicatriz de corirretinite macular em olho esquerdo. À refratometria sob cicloplegia e teste de lentes, foram encontrados: OD = plano DE ? -7,00 DC a 165º e OE = plano DE ? -7,00 DC 180º, com acuidade visual igual a 1,0 no olho direito e conta dedos no esquerdo. Foram prescritas as lentes encontradas no exame e a paciente retornou com a correção nova sem a inclinação de cabeça.
Discussão: erros refracionais mal corrigidos também podem gerar torcicolo e, muitas vezes, passam despercebidos. Refratometria sob cicloplegia e teste de lentes são fundamentais para um diagnóstico preciso.
Palavras-chave: postura; astigmatismo; estrabismo.

 

ABSTRACT

Introduction: abnormal head position is a compensatory condition which improves the patients' vision. It can be caused by ophthalmological problems such as oculomotor imbalances (strabismus, nystagmus) and high astigmatisms. However, it results in esthetic impairment, orthopedic troubles and facial asymmetries.
Case report: we describe a case of a patient, 11 years-old, with abnormal head position tilted to the right since the last glasses were prescribed. The correction used by the patient was: right eye = 0.0 sph ? -7.00 cyl 180° and left eye = 0.0 sph ? -7.00cyl 180°. In tilted position, the correct visual acuity was: right eye 0.8 and left eye count finger, Hirschberg: 0º. No deviations were noted for the cover test and the remaining ophthalmological examination was completely normal. In the left eye, a macular coriorretinitis scar was find. Retinoscopy under cycloplegia and subjective test showed right eye = 0.0 sph ? -7.00 cyl 165° and left eye = 0.0 sph ? -7.00 cyl 180°, with visual acuity 1.0 in right eye and count finger left eye. The head position was normalized with adequate prescription. Discussion: wrong cylindrical positions for correction of high astigmatisms may cause abnormal head position. Retinoscopy under cycloplegia and subjective test are essential for precise diagnoses and prescriptions.
Keywords: posture; astigmatism; strabismus.

 

INTRODUÇÃO

Conceitua-se como Posição Viciosa de Cabeça (PVC) e/ou torcicolo como posições anômalas e persistentes do segmento cefálico em torno de seus eixos. Quando o eixo é o vertical (súpero-inferior), há rotação do pescoço para direita ou esquerda, no eixo transversal (látero-medial) há flexão ou extensão, já no eixo horizontal longitudinal há uma inclinação para o ombro direito ou esquerdo(1).
Essas posições anômalas são decorrentes de transtornos neurológicos, como o nistagmo, problemas ortopédicos, como na fibrose congênita do músculo esternocleidomastóideo e alterações oftalmológicas, como nos estrabismos e casos de alto astigmatismo(2).
Em boa parte dos casos, os pacientes desenvolvem a PVC para proporcionar uma melhora da acuidade visual. Apesar dessa conduta resultar em uma melhora do rendimento visual, com o decorrer do tempo, isso pode levar a sérios problemas ortopédicos (principalmente na coluna cervical), assimetrias faciais, além do comprometimento estético do paciente3. Tudo isso implicará um transtorno neuropsicomotor importante para tais indivíduos. Não é difícil quando se está diante de um paciente com PVC pensar em um problema relacionado com estrabismo ou mesmo nistagmo. Entretanto, é necessário lembrar que um alto astigmatismo, quando mal corrigido, pode levar a esse quadro.
Nosso objetivo é relatar um caso de PVC em conseqüência do astigmatismo e seu eixo, o qual foi mal corrigido, ressaltando a importância, principalmente para os oftalmologistas em formação, de um exame refracional completo e bem feito.

 

RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, 11 anos de idade, foi encaminhada para o setor de Estrabismo do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa de Santos, com queixa de dificuldade para enxergar para longe e para perto, mesmo fazendo uso de óculos para correção de astigmatismo (OD = plano DE ? -7,00 DC a 180º, e OE = plano DE ? -7,00 DC 180º), prescrito em outro serviço recentemente. Aos antecedentes, a paciente negava história de traumatismos e/ou doenças sistêmicas. Apresentava, contudo, passado de coriorretinite macular em olho esquerdo. Ao exame oftalmológico, apresentava PVC com inclinação do pescoço para o ombro direito. Sua acuidade visual com correção de lentes era de conta dedos em OE e 0,8 em OD. Tanto em posição primária do olhar como nas demais posições (supra, infra, levo e dextroversões), não foi observada alteração; teste de Hirschberg: 0º (normal). À refratometria sob cicloplegia e teste de lentes, foram encontrados os seguintes valores: OD = plano DE ? -7,00 DC a 165º e OE = plano DE ? -7,00 DC a 180º, com a paciente chegando a acuidade visual do olho direito de 1,0, permanecendo de conta dedos em OE. Ao exame de biomicroscopia, assim como ao exame de rotações oculares, não foi evidenciada alteração. Foi observada uma cicatriz de corirretinite macular em olho esquerdo, à realização da fundoscopia indireta.
Constatada a diferença dos eixos cilíndricos entre os óculos prescritos e o exame realizado, foi formulada a hipótese de posição viciosa de cabeça por alto astigmatismo mal corrigido. Desta forma, foi feito teste de lentes, com os parâmetros colhidos do exame, sendo observado que a paciente não mais apresentava PVC. Desta forma, foi comprovada a hipótese diagnóstica elaborada e tomada a conduta adequada com a prescrição nova de óculos para a paciente.

 

DISCUSSÃO

Em posição primária do olhar, os eixos dos cilindros negativos encontrados nos óculos antigos estavam no plano horizontal, ou seja, de 180º, em ambos os olhos. Porém, as posições achadas como corretas para esses eixos eram de 165° no olho direito e 180º no olho esquerdo (portanto extorcida no olho direito); ou, a posição efetivamente usada do eixo da lente do OD achava-se intorcida relativamente à correta. Para melhorar sua visão, com a fixação com o olho direito (o olho dominante), a paciente inclinava a cabeça para a direita, posicionando os óculos e o olho direito de maneira que o eixo do cilindro se posicionasse corretamente; a lente direita era inclinada no sentido horário, o olho direito realizava movimento compensatório de intorção (anti-horário) e a correção ficava, então, “ajustada” (eixo de 165°).
A prescrição incorreta do eixo do cilindro como causa da PVC foi confirmada testando lentes no consultório, com os eixos encontrados no exame realizado, fazendo com que a paciente não inclinasse mais a cabeça para a direita.
São várias as causas de PVC e, em Oftalmologia, compensações de estrabismo ou bloqueio de nistagmo são as mais freqüentes. No entanto, alterações mais simples como erros refracionais mal corrigidos também podem gerar PVC e, muitas vezes, passar despercebidos. Refratometria sob cicloplegia e teste de lentes são fundamentais para um diagnóstico preciso, devendo ser complemen-tados pela ceratometria para se avaliar a posição do eixo do cilindro nos pacientes que não possibilitam a refratometria subjetiva, uma vez que a grande maioria dos grandes astigmatismos é de face anterior da córnea3.
O astigmatismo mal corrigido, portanto, pode ser causa de posição viciosa de cabeça, principalmente quando em valores elevados, sendo de fundamental importância uma avaliação detalhada e completa na hora de se realizar o exame de refração dos pacientes, inclusive de crianças.

 

REFERÊNCIAS

1. Castro FAA, Simão MLH, Abbud CMM, Foschini RMSA, Bicas HEA. Posição viciosa de cabeça por astigmatismo mal corrigido: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(5):687-91.
2. Barcellos RB, Carvalho LEMR, Souza-Dias CR. Efeito da inclinação da cabeça sobre a acuidade visual de pacientes astigmatas corrigidos com óculos. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(1):52-61.
3. Uras R. Temas de Refração. Arq Bras Oftalmol. 1993;56(1):7-12.
4. Rodriguez L, Ramos AM, Costa RC, et al. Estudio del astigmatismo preoperatorio con el topógrafo-aberrómetro de Nidek, y su relación con las derivadas de zernique. Arch Chil Oftalmol. 2003;60(2):107-111.
5. Urbano LCV, Guimaräes RQ, Guimaräes MR. Ambliopia: detecçäo e prevençäo no paciente pediátrico. Rev Bras Oftalmol. 1989;48(6):392-396.
6. Gaiotto PC, Domingos MN, Campos R, Novaes LB, et al. Afecçöes oculares em crianças de 2 a 8 anos da rede pública municipal de Piracicaba-SP. Medicina (Ribeiräo Preto). 2002;35(4):487-491.
7. Jorge AAH. Viscosidade como fator frenador de rotações [tese de doutorado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2003.
8. Segura M. Los defectos refractivos y su correccion. Univ Med. 2001;42(1):14-16.

 

 

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