RELATO DE CASO

Pneumonia por leptospirose
Leptospiral pneumonia

 

Míriam Gondim Meira Tibo (1)
Sérgio Luz Rios (2)
Teresa Cristina C. Fábrega (3)

(1) Médica Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
(2) Doutorando da Faculdade de Ciências Médica de Santos UNILUS.
(3) Médica Pneumologista e Tisiologista do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.

Local onde foi realizado: Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, de Santos/ SP
Endereço para contato: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10o andar, Santos/SP - CEP 11075-905, e-mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 28 de novembro, 2005; aceito para publicação em 20 de dezembro, 2005.

RESUMO

Introdução: a leptospirose é uma doença infecciosa febril aguda, caracterizada pelo envolvimento de múltiplos sistemas. O acometimento pulmonar é comum, na maioria das vezes leve, mas, freqüentemente, negligenciado. Quando o quadro respiratório é a principal manifestação da doença, existe grande possibilidade de confusão diagnóstica.
Relato de caso: os autores apresentam um caso de pneumonia por leptospirose, com o objetivo de alertar para essa possibilidade etiológica no diagnóstico diferencial das pneumonias comunitárias, destacando, principalmente, a importância de obtenção de dados epidemiológicos para o diagnóstico.
Discussão: pretendemos, com esse relato, destacar a importância da realização de uma boa anamnese para elucidação de casos clínicos e, também, expor algumas considerações a respeito da forma pulmonar como única manifestação da leptospirose.
Palavras-chave: leptospirose, pneumonias comunitárias, dados epidemiológicos, anamnese.

 

ABSTRACT

Introduction: leptospirosis is an infectious febrile disease characterized for multisystemic involvement. The lung involvement is common, but when it is the main manifestation, it is frequently neglected, causing diagnostic confusion.
Case report: the authors report a case of leptospiral pneumonia in order to highlight that etiological cause of community pneumonia and the need to look for epidemiological evidences of it.
Discussion: in this case report we intend to show the importance of the anamnese in order to diagnose many diseases, especially this one. We also intend to expose some considerations about leptospiral pneumonia.
Keywords: leptospirosis; community pneumonia; epidemiological evidences; anamnese.

 

INTRODUÇÃO

A leptospirose é uma doença infecciosa, causada por bactérias do gênero leptospira1. É caracterizada por uma vasculite sistêmica, com um amplo espectro de manifestações clínicas, podendo variar desde infecção inaparente até doença fulminante e fatal1-5. As leptospiras, espiroquetas aeróbicas, são divididas em duas espécies: L.interrogans e L. biflexa. O complexo interrogans contém mais de 200 sorovares agrupados em 25 sorogrupos, sendo que os sorovares responsáveis pela maioria dos casos de doença no homem são: L. icterohaemorragiae, L. canicola, L. pomona e L. autumnalis.
Sua transmissibilidade dá-se através do contato direto ou indireto com a urina de animais silvestres e domésticos infectados, como cachorros, bovinos, suínos e roedores. Os roedores são os principais responsáveis por sua transmissão. As portas de entrada habituais são a pele íntegra ou não, principalmente dos pés, mucosa oral, nasal ou conjuntival.
Clinicamente, a doença pode manifestar-se sob as formas ictérica ou anictérica. A forma anictérica pode desenvolver-se em duas fases: septicêmica, caracterizada pela presença de leptospiras no sangue, líquor e outros tecidos, durando em média de 7 a 10 dias. Em seguida, inicia-se a segunda fase, chamada de fase imune, com duração de 4 a 30 dias. Essa fase caracteriza-se pela presença de anticorpos circulantes e desaparecimento das leptospiras do sangue(6).
A forma anictérica é conhecida como forma branda da doença e tem como quadro clínico, início abrupto da febre, cefaléia e mialgia, principalmente em panturrilhas.
A leptospirose ictérica apresenta, normalmente, a forma mais grave da doença, com elevada letalidade. Possui os mesmos sinais presentes na forma anictérica, com vasculite disseminada, levando a grave disfunção renal e hepática, alterações hemodinâmicas e alteração do nível de consciência2-6. Essa forma foi descrita pela primeira vez por Adolf Weil, em 1886 e é, atualmente, conhecida com síndrome de Weil(2).
Além da forma clássica de apresentação da leptospirose, a doença pode manifestar-se com intenso comprometimento pulmonar. A forma grave pulmonar da leptospirose (FPGL) foi descrita inicialmente na Ásia, sendo reconhecida no Brasil na década de oitenta, quando ocorreu o primeiro caso no Rio de Janeiro. A FPGL manifesta-se com hemorragia pulmonar e evolui, em grande parte dos casos, com insuficiência respiratória. Sua evolução é rápida e apresenta elevadas taxas de mortalidade (30-60%)(4).

 

RELATO DE CASO

Paciente de 30 anos, do gênero masculino, procedente de Cubatão, previamente hígido, deu entrada no Hospital Ana Costa com quadro de mialgia generalizada, mal-estar, náusea, dor abdominal difusa e hiporexia há seis dias. Há um dia evoluiu com febre de 40ºC, tosse seca, dispnéia e um episódio de diarréia aquosa.
Negava hemoptise, emagrecimento, promiscuidade e antecedentes pessoais.
Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, orientado, corado, hidratado, taquipneico, anictérico, acianótico, emagrecido, febril, FC: 120bpm, FR: 58ipm, Tax. 38,5ºC, PA: 120x100.
Aparelho respiratório: MV diminuído, com crepitações em hemitórax direito
Aparelho cardiovascular: BRNF 2T sem SA.
Abdome: plano, normotenso, RHA+, indolor, sem sinais de visceromegalias
Extremidades: boa perfusão periférica, panturrilhas livres, ausência de edema.
A radiografia torácica de admissão mostrava imagem compatível com broncopneumonia intersticial (figura 1).

Figura 1 - Radiografia toráxica.

Os exames laboratoriais revelavam: Hb 9,7 g/dL, Ht. 28%, leucócitos: 9100 (Seg: 74%, Bast:0, Eos. 1%, Bas. 0, Linf.: 17%, Mono: 8%), plaquetas: 110.000, creatinina 1,2 , VHS > 1000.
Gasometria arterial (FiO2 50%): pH 7,35, PaO2 156, PaCO2 24, HCO3 13,4, BE -10, Sat. O2 99%, relação PaO2/FiO2: 312
Hemocultura: negativa
Anti HIV 1 e 2: negativo
O paciente recebeu, inicialmente, suporte respiratório com máscara de venturi a 50%, exercícios com CPAP e antibioticoterapia para pneumonia comunitária com gatifloxacina.
No segundo dia de internação, permanecia com intensa dispnéia, com FR de 65 ipm e picos febris. Foi iniciado tratamento empírico com sulfametoxazol e trimetoprima para P. carinii.
No quarto dia de internação, o paciente ainda persistia com picos febris e com a dispnéia, com FR de 52ipm. Foi solicitado novo hemograma, obtendo-se o seguinte resultado: Hem. 2,23, Hb. 7 , Ht. 21, leucócitos 13.300 (Bast:0%, Seg: 71,1%; Basof. 1,4% Eos: 2,5%, Linf: 17%, Mon: 8%). Após resultado do exame, foram prescritas duas unidades de concentrado de hemácias e introduzido amicacina.
No sexto dia de internação, apresentava melhora importante da dispnéia, FR 36 ipm, não apresentando mais picos febris. Recebeu alta hospitalar três dias depois, com reversão completa do quadro.
Durante a internação, o paciente relatou ocorrência de contatos com rato morto há cerca de 15 dias. Foi, então, solicitada sorologia para leptospirose, cujo resultado confirmou a positividade (IgM positivo para leptospira) alguns dias após a alta hospitalar, quando retornou para reavaliação ambulatorial.

 

DISCUSSSÃO

O presente caso trata-se de um paciente jovem, previamente hígido com leptospirose, sendo a manifestação, principalmente, pulmonar. Essa forma caracteriza-se por intensa vasculite pulmonar levando à ativação de resposta imunoinflamatória com liberação de diversos fatores humorais. Pode desencadear uma pneumonite hemorrágica com vários graus de intensidade.1 Geralmente, tem evolução rápida, sendo necessária intervenção precoce com suporte ventilatório e antibioticoterapia(3).
O paciente foi admitido no Hospital Ana Costa com quadro de insuficiência respiratória de início súbito associado a outras manifestações inespecíficas, como febre e mialgia. Foi iniciada antibioticoterapia com gatifloxacino, cobrindo-se as bactérias mais prevalentes em pneumonia comunitária. Devido à ausência de resposta, optou-se pela introdução de sulfametoxazol e trimetoprima, pensando-se em SIDA com comprometimento pulmonar por P. carinii. Foi, também, aventada a hipótese de tuberculose pulmonar, porém, a coleta de escarro para pesquisa de BK não foi possível devido à ausência de eliminação de secreções respiratórias. A tosse é um dos sintomas respiratórios mais freqüentes na leptospirose e tem como característica ser pouco produtiva. Pode vir acompanhada de hemoptise e dor torácica e começa de um a quatro dias depois do início da doença(1).
Mesmo após a introdução desses antibióticos, ocorreu persistência dos sintomas. O paciente evoluiu com intensa anemia, sendo necessária administração de concentrado de hemácias. Ao esquema antibiótico foi associada amicacina, ampliando-se o espectro para gram negativos. Dois dias depois, o paciente passou a apresentar melhora clínica, obtendo reversão total do quadro após alguns dias de tratamento.
Em relação ao tratamento da leptospirose, ainda existem controvérsias quanto à eficácia dos antimicrobianos6. Em uma recente publicação de revisão da literatura, destacam-se a penicilina e a doxiciclina como os antibióticos de escolha para o tratamento da leptospirose. Outras drogas já foram testadas, tendo como alternativas a ampicilina, doxiciclina, tetraciclina e amoxicilina6. No presente caso, não foi instituída terapia específica para leptospirose, uma vez que a história de contato com ratos foi obtida durante a internação, quando o quadro já estava estabilizado com o tratamento instituído.
Até o presente momento, a antibioticoterapia com penicilina cristalina (2.000.000 UI a cada seis horas por dez dias) tem sido o tratamento de escolha para essa doença6. Estudos iniciais sugerem que a utilização do antimicrobiano pode diminuir a duração da febre e reduzir a incidência de complicações renal, meníngea, hepática e hemorrágica, somente se iniciada até o quarto dia de doença, entretanto, cabe ressaltar que já existem evidências de eficácia mesmo após esse período(6).
Além da antibioticoterapia, deve-se salientar a importância do tratamento de suporte. O tratamento das alterações pulmonares consiste em evitar hipovolemia e uremia, além da manutenção dos níveis adequados de pressão parcial de oxigênio (> 80mmHg), pela utilização de catéter ou máscara de O2 e ventilação mecânica quando necessário6. No presente caso, foi utilizado suporte ventilatório não invasivo com CPAP e suporte hemodinâmico através de reposição volêmica com cristalóide e concentrado de hemácias. Num estudo que analisou 35 pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva, todos apresentavam insuficiência respiratória, neces-sitando de ventilação mecânica. A taxa de mortalidade foi de 50%.
A leptospirose vem sendo considerada uma doença infecciosa emergente, com aumento significativo de sua incidência em áreas urbanas3. Da mesma forma, o número de relatos de leptospirose grave associada à pneumonite hemorrágica está aumentando nos últimos anos. O aumento da incidência, assim como a gravidade dessa forma de apresentação da leptospirose, são fatores que motivaram a elaboração deste relato.
O objetivo do presente relato é chamar atenção para a possibilidade etiológica da leptospirose no diagnóstico diferencial das pneumo-nias comunitárias, destacando o papel de suma importância da anamnese para a obtenção de dados epidemioló-gicos para tal. A FPGL pode evoluir rapidamente para o óbito, neces-sitando, portanto, de antibioticoterapia precoce, bem como a adoção de medidas como suporte ventilatório e hemodinâmico para uma boa evolução.
Outro ponto a ser destacado é quanto à antibioticoterapia para leptospirose. Neste caso, o tratamento instituído não foi específico para essa doença. Os antimicrobianos usados nesse paciente não têm, ainda, eficácia comprovada na literatura. Porém, o uso dessas medicações pode ter contribuído para melhora clínica do paciente. Ressaltamos, portanto, a possibilidade de novos estudos com a finalidade de avaliar a eficácia de outros antimicrobianos para tratamento da leptospirose.

 

REFERÊNCIAS

1. Huttner MD, Pereira HCP, Tanaka RM. Pneumonia por Leptospirose. J Pneumol. 2002;28:229-32.
2. Costa E, Costa YA, Lopes AA, Sacramento E, Bina JC. Formas Graves de Leptospirose: Aspectos Clínicos, demográficos e ambientais. Rev Soc Bras Med Trop. 2001;34:261-267.
3. Brauner JS, Vieira SRR. Leptospirose as cause of acute respiratory failure: clinical features and outcome in 35 critical care patients. Braz J Infect Dis. 2002;6:135-139.
4. Silva JJP, Dalston MO, Carvalho JEM, Setúbal S, Oliveira JMC, Pereira MM. Aspectos clínico-patológicos e imuno-histoquímicos da forma pulmonar grave da leptospirose. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35:395-399
5. Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Systematic reviews on leptospirosis. Rev Inst Med Trop. 2000;42:47-49.
6. Tajiki MH, Salomão R. Leptospirose. In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualização Terapêutica.21 ed. São Paulo: Liv. Ed. Artes Médicas; 2003. p.238-39.

 

 

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