Revista Médica Hospital Ana Costa

ARTIGO ORIGINAL

Análise dos casos de gravidez ectópica atendidos no
Hospital Ana Costa
Analysis of the cases of ectopic pregnancy assisted at Ana
Costa Hospital

Marcelo Ricardo Riva(1)
Gisele Piva(2)
João Henrique Araújo Fernandes(3)

(1)Médico Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
(2) Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(3) Médico Chefe do Serviço e Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
Endereço para contato: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, Santos/SP - CEP 11075-905, e-mail: marcelo_riva@superig.com.br
Recebido em 30 de dezembro, 2005; aceito para publicação em 14 de fevereiro, 2006.

RESUMO

Introdução: gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina e pode ser classificada em primária ou secundária. A gravidez ectópica primária pode ser tubária, ovariana, abdominal ou cervical enquanto a secundária pode ser classificada em tubo-abdominal, tubo-ovariana, ovário-abdominal e abdominal . O tratamento sistêmico da gravidez ectópica (GE) íntegra com metotrexato (MTX) tornou-se conduta alternativa para a tradicional abordagem cirúrgica.
Casuística e método: este trabalho consiste em um levantamento de 26 casos de prenhez ectópica atendidos no Hospital Ana Costa, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003.
Resultados: observa-se 92,6% de gravidez ectópica tubária sem correlação com a paridade e a idade. Nota-se que o tratamento cirúrgico foi estabelecido em todos os casos e conclui-se haver bons resultados não sendo relatado nenhum caso de intercorrência durante o tratamento, mesmo tratando-se de prenhez ectópica rota.
Palavras-chave: gravidez ectópica, cirurgia, ultra-sonografia.

ABSTRACT

Introduction: ectopic pregnancy is the implantation and development of the ovum outside the uterine cavity and it can be classified as primary and secondary. The primary ectopic pregnancy can be ovarian, abdominal or cervical while the secondary can be classified as tubal-abdominal, tubal-ovarian, ovarian-abdominal and abdominal. The systemic treatment of the integral ectopic pregnancy (GE) text with methotrexate (MTX) is an alternative to the for traditional surgical approach.
Patients and methods: this paper consists in the study of the 26 cases of ectopic pregnancy assisted in Ana Costa Hospital, in period from January, 2000 to December, 2003.
Results: it was observed a rate of 92.6% of ectopic pregnancy without correlation with the parity and the age. It was noticed that the surgical treatment was established in all the cases and it was concluded that the results are good without any complication during the treatment, even in case of broken ectopic pregnancy.
Keywords: ectopic pregnancy, surgery, ultrasonography.

INTRODUÇÃO

Gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina; impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. Gravidez ectópica com corpo lúteo contralateral presume ocorrência de transmigraçäo do zigoto para a tuba uterina do lado oposto, o que pode ser responsável pela sua ocorrência1. Pode ser classificada em primária ou secundária. A gravidez ectópica primária pode ser tubária, ovariana, abdominal ou cervical, enquanto a secundária pode ser classificada em tubo-abdominal, tubo-ovariana, ovário-abdominal, abdominal ou intraligamentar(2,3). A localização mais freqüente é a tubária (90 a 95% dos casos). No quadro clínico devemos dar ênfase, pela freqüência e gravidade, à gravidez tubária complicada (aborto ou ruptura). A dor, sintoma principal, é sincopal e lancinante na ruptura tubária e em caráter de cólicas no aborto. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo o abdome, surgindo náuseas evômitos. Em alguns casos, pode apresentar dor escapular. A paciente geralmente refere dor abdominal, atraso menstrual e metrorragia escassa (4). O diagnóstico diferencial sonográfico inclui primariamente doença inflamatória pélvica, endometriose e cisto dermóide do ovário. Quando a ruptura da prenhez ectópica associa-se com hemo-peritônio, pode identificar-se sangue em forma de uma área semilunar isenta de eco no fundo de saco e, se a hemorragia for maciça, simula ascite6. Uma variedade rara de prenhez ectópica é a abdominal, em cujo caso a presença de ecos fetais, placentários ou ambos, fora do útero, possui valor patognomônico. Os ecos da placenta estão misturados com os ecos intestinais e não se observa espaço amniótico bem definido nem placa coriônica(6).
O tratamento para a prenhez ectópica pode ser dividido em: cirúrgico (radical ou conservador) e clínico (expectante ou medicamentoso). A escolha de uma dessas formas de tratamento vai depender de alguns parâmetros: do estado hemodinâmico da paciente, do desejo de gestação futura, do grau de evolução da GE e de sua localização (4). No tratamento expectante, os critérios de inclusão são: estabilidade hemodinâmica, diâmetro transversal da massa tubária menor que 4 cm, queda dos títulos de beta-hCG num intervalo de 48 horas e desejo de gravidez futura7. O tratamento cirúrgico radical, ou seja, a salpingectomia, é o tratamento padrão. Pode ser realizada por laparotomia ou pela laparoscopia. A laparotomia é imperativa nos casos de abdome agudo hemorrágico com instabilidade hemodinâmica e, nessas situações, a necessidade de via de acesso rápido impõe a realização de incisão longitudinal na parede abdominal. Nos casos de estabilidade hemodinâmica, a incisão é a de Pfannenstiel, mais anatômica, funcio-nal, cinesiológica e estética e deve ser realizada preferencialmente4. A ênfase no tratamento da GE mudou, de cirurgia de emergência para controlar a hemorragia para uma situação em que se consegue preservar o futuro reprodutivo das pacientes. Atualmente, tem-se uma nova perspectiva terapêutica, que é o tratamento clínico, realizado com o uso de medicamentos ou de forma expectante. O medicamento mais utilizado é o metotrexato (MTX), mas outros agentes também vêm sendo estudados, incluindo-se o cloreto de potássio, a glicose hiperosmolar, as prostaglandinas, o RU-486, a actinomicina D, a etoposida e os anticorpos monoclonais anti-hCG. Esses medicamentos podem ser ministrados sistemicamente (IV, IM ou VO) ou localmente (salpingocentese guiada por ultra-som transvaginal ou laparoscopia ou mesmo cateterismo transcervical da tuba) (4). O critério de insucesso do tratamento é baseado nos sinais e sintomas clássicos de ruptura tubária consumada, apurados pela clínica e pela ultra-sonografia transvaginal. Na oportunidade, está indicada a cirurgia. Ressalta-se a eficácia do tratamento pela obtenção de títulos de beta-hCG inferiores a 5 mUI/mL. As relações sexuais são permitidas após o retorno dos valores de beta-hCG a níveis pré-gravídicos, orientando-se, então, o uso de métodos anticoncepcionais, até o desaparecimento da imagem de ultra-som da massa tubária. Como controle, as pacientes são orientadas para a realização da histerossalpingografia (HSG) após a regressão completa da massa tubária, acusada pelo ultra-som. A permeabilidade tubária oscila entre 50 e 100%, com média de 71% com esse tratamento (4).
A gravidez intersticial é rara, representando 1% de todas as GE, porém muito grave, pela hemorragia profusa. O diagnóstico ultra-sonográfico é elucidativo, evidenciando a implantação excêntrica do saco gestacional. Classicamente, a intervenção cirúrgica indicada é a ressecção cornual com ligamento-pexia complementar. Por vezes, pela extensão da ruptura, a histerectomia fúndica teria indicação (4).
A gravidez cervical é de ocorrência rara. O orifício externo encontra-se parcialmente dilatado, envolvido por massa tumoral cervical. O corpo uterino apresenta-se amolecido e discretamente aumentado. A tentativa de remoção da placenta por via vaginal por vezes determina hemorragia mortal, em face do acretismo. Tradicionalmente, o tratamento indicado era a histerectomia total, para coibir a hemorragia (4).
A gravidez ovariana é extremamente rara (1/10.000 gestações ectópicas). A ruptura precoce é a regra. O quadro clínico e a ultra-sonografia não distinguem a gravidez tubária da ovariana (4).

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudadas retros-pectivamente os prontuários de pacientes com diagnóstico de gravidez ectópica atendidas no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Relacionou-se as respectivas formas terapêuticas utilizadas em cada caso, levando em consideração idade, paridade, gravidez ectópica íntegra ou rota, localização da dor, idade gestacional e tratamento realizado. Posteriormente discutiu-se a forma de tratamento mais adequada.

RESULTADOS

Atendidas no período especificado, 26 pacientes, no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa (figura 1).

DISCUSSÃO

No presente trabalho notou-se não haver predominância em relação à paridade e a idade. 40,74% eram primigestas, 37,04% eram secundigestas e 22,22% eram tercigestas.
Observou-se que 92,6% das pacientes apresentaram gravidez ectópica tubária, 3,7% apresentaram gravidez ectópica ovariana e 3,7% apresentaram gravidez ectópica tubo ovariana, indo de encontro ao relato de Guariento3, que afirma que 90 a 95% dos casos que apresentam gravidez ectópica localizam-se na tuba uterina.
Cem por cento dos casos relatados foram submetidos ao tratamento cirúrgico, não sendo realizado tratamento clínico com metrotrexate em nenhum caso por não se adequarem aos critérios para adoção da referida conduta.
Verificou-se a incidência da dor em 100% dos casos sendo distribuídas em 29,62% em região de FID, 14,15% apresentando dor difusa, 37,04% em região de FIE e 18,52% em região hipogastrica.
Segundo Prado(4), a localização mais freqüente é a tubária (90 a 95% dos casos). Neste trabalho observou-se a gravidez tubária em 92,6% das pacientes, indo de encontro aos dados de Prado4. No quadro clínico devemos dar ênfase, pela freqüência e gravidade, à gravidez tubária complicada (aborto ou ruptura). A dor, sintoma principal, é sincopal e lancinante na ruptura tubária e em caráter de cólicas no aborto. Observou-se a incidência de 44,4% de gravidez ectópica rota e 55,6% íntegra. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo o abdome surgindo náuseas e vômitos. A paciente geralmente refere dor abdominal, atraso menstrual e metrorragia escassa.
Hardey(5) cita que a demonstração de um saco gestacional ectópico intacto não é fácil, seja por ser de pequeno volume, seja porque está oculto pelo intestino ou ainda incorporado a uma massa hemorrágica.
A demonstração de um saco gestacional ectópico intacto não é fácil, seja por ser de pequeno volume, seja porque está oculto pelo intestino ou ainda incorporado a uma massa hemorrágica. Na localização próxima do fundo do útero, cumpre diferenciar da gravidez em útero duplo e do mioma do fundo do útero. A gestação em um dos cornos pode apresentar aspecto semelhante5.
Quando se identifica imagem extra-uterina anormal, esta pode depender de massa predominantemente cística devido a uma mistura de coágulos sanguíneos e de produtos da concepção. Por vezes, a massa tem aspecto cístico, sólido ou é mal definida e o tamanho e a facilidade de identificação variam com a duração da prenhez, localização da gravidez ectópica e o grau de hemorragia na trompa ou fundo de saco. Essa massa pode ser vista na zona anexial, próxima do fundo do útero ou no fundo de saco (6).
Durante o exame ultra-sonográfico, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com doença inflamatória pélvica, endometriose e cisto dermóide do ovário como afirma Delascio (6).
No presente estudo optou-se em 100% dos casos pela resolução cirúrgica, seguindo a conduta estabelecida pelo serviço.
Conclui-se que o exame clínico associado ao ultra-sonográfico é de vital importância para o diagnóstico da enfermidade. Em relação ao tratamento cirúrgico, observa-se bons resultados, principalmente quando diagnosticado precocemente, não sendo relatado nenhum caso de intercorrência durante o tratamento, mesmo quando se trata de prenhez ectópica rota.

REFERÊNCIAS

1. Zucchi RM, Elito Júnior J, Zucchi F, Camano L, Gravidez ectópica após uso de contracepção de emergência: relato de caso. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004; 26(9): 741-3.
2. Fernandez H, Bourget P, Medical treatment of ectopic pregnaney. Contracept fértil sex 1992; 20: 511-9.
3. Guariento A, Manual de Condutas em Patologias Obstétricas. Santa Joana. 1999;36-40.
4. Prado FC, Ramos JA, Valle JR, Atualização Terapêutica. Artes Médicas. 2001;941-944.
5. Hardy E, Alves G, Complicaçöes pós-aborto provocado: fatores associados. Cad Saúde Públ. 1992; 8(4): 454-8.
6. Delascio D, Guariento A, Obstetrícia Normal. Ed. Sarvier. 1994;495.
7. Ryung KH, Elito Jr J, Camano L, Conduta expectante para gravidez tubária íntegra. Rev Bras Ginecol Obst. 1999;8 (21): 465-70.

Figura 1 - Relação das 26 pacientes atendidas no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia
do Hospital Ana Costa.

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