ARTIGO ORIGINAL

Infecção, prematuridade, baixo peso e uso de antibiótico
em unidade de terapia intensiva neonatal
Infection, prematurity, low weight and the antibiotic uses in a
neonatal intensive care unit

Claudia Mendes Boiça1
José Newton Bicudo2

 

1 Médica residente do Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
2 Médico Pediatra do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, de Santos/SP
Endereço para contato: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, Santos/SP - CEP 11075-905, e-mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 31 de janeiro, 2006; aceito para publicação em 20 de fevereiro, 2006.

 

RESUMO

Objetivo: conhecer a incidência de infecção nos recém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva através dos resultados de culturas, levando-se em conta prematuridade e termo, idade gestacional e peso; e também analisar o uso de antibiótico tanto terapêutico com empiricamente.
Casuística e método: foram analisados os prontuários de 94 recém-nascidos internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal e observadas as seguintes variáveis: idade gestacional, sendo que os prematuros foram divididos em dois grupos; peso do recém-nascido ao nascer; uso de antibióticos e ocorrência de infecção neonatal.
Resultados: a incidência de infecção foi de 27,6% e de prematuridade de 61,7%. Prematuros com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas foram 55,1%, enquanto que entre 34 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias, corresponderam a 44,9%. Apenas 13,8% dos bebês pesaram 1.500 g ou menos; cerca de 53,2% pesaram entre 1.501 e 2.999 g e os 32,9% restantes tiveram peso igual ou superior a 3.000 g. O uso de antibióticos, em geral, foi 74,4%,subindo para 84,4% nos prematuros e ficando em torno de 58% nos recém-nascidos a termo. As culturas foram positivas em 27,6% dos recém-nascidos. Em apenas 10% dos bebês não foi colhido nenhum material para cultura. O índice de positividade nos recém-nascidos a termo foi de 13,8%, subindo para 36% nos prematuros.
Conclusão: os índices de infecção e sepse nos recém-nascidos prematuros e com baixo peso é maior que nos recém-nascidos a termo. O uso da antibioticoterapia empírica deve ser melhor analisado, levando-se em conta as indicações ou, do contrário, será selecionada uma flora multirresistente, necessitando-se cada vez mais de antibióticos de última geração.

 

ABSTRACT

Objective: to study the incidence of infection among newborn infants in a neonatal intensive care unit based on the culture results, considering prematurity and term, gestational age and weight, and the analyses of the empiric and therapeutic antibiotic uses.
Patients and methods: were analysed 94 charts of newborn infants of a neonatal intensive care unit according to the following variables: gestational age; weight of newborn at natal moment; use of antibiotics and occurrence of neonatal infection.
Results: the incidence of infection was 27.6% and the prematurity was 61.7%. Prematures with gestational age of 34 weeks or less were 55.1%, and 34 weeks and 1 day and 36 weeks and 6 days were 44.9%. Only 13.8% of the babies had weight of 1500g or less; 53.2% had weight between 1501 and 2999g and 32.9% had weight 3000g or more. The antibiotic was used in 74.4%; 84.4% in preterm infants and 58% in term newborn. The culture were positive in 27.6% of the cases. Only 10% of the babies had no material for culture. The positive index was 13.8% to term newborn and 36 % at the preterm.
Conclusion: the index of infection and sepsis at the preterm newborn and with low weight is higher than for the term ones. The empiric antibiotic therapy could be better analyzed, considering the indication. Otherwise, it will be selected a multiresistent flora and it will be necessary the use of last generation antibiotics.

 

INTRODUÇÃO

A prematuridade persiste como importante causa de morbidade e mortalidade neonatal em todo o mundo. Os grandes avanços na terapia intensiva neonatal têm aumentado a sobrevida dos recém-nascidos prematuros e com baixo peso. A incidência de prematuridade no Brasil é de 11%, oscilando entre 10 a 43% na América Latina1.
Aproximadamente um terço dos partos prematuros é eletivo, devido à hemorragia do terceiro trimestre, grave restrição ao crescimento fetal ou síndromes hipertensivas que exigem a antecipação do parto. A maioria dos casos restantes está associada à ruptura prematura de membranas ou ao trabalho de parto prematuro, patologias de elevada prevalência e difícil prevenção.
O risco de infecção é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) e ao peso de nascimento. As razões para a alta incidência de sepse incluem imaturidade do sistema imune, hospitalização prolongada e o uso de procedimentos invasivos, como ventilação e acesso venoso, para suporte do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI)2.
Os recém-nascidos pioram rapida-mente sem tratamento, desse modo, o uso empírico de antibiótico é a regra. A antibioticoterapia empírica varia entre as UTIs e entre os países e não há um consenso corrente sobre a escolha do antibiótico empírico. Outras controvérsias incluem: 1) a classificação do estafilococo coagula-se negativo como causa verdadeira de sepse ou apenas contaminação; 2) intervalo de tempo adequado para remoção de catéteres e 3) melhor tempo de duração da antibio-ticoterapia na infecção7.
Este estudo tem como objetivo conhecer a incidência de infecção dos recém-nascidos (RNs) internados em uma UTI, por meio da positividade de culturas realizadas (sangue, urina, secreções, catéteres etc.), levando-se em conta prematuridade e termo, idade gestacional e peso. Além disso, analisaremos o uso de antibiótico, tanto terapêutico como empirica-mente.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este trabalho constitui estudo retrospectivo, em que foram analisados os prontuários de 94 recém-nascidos internados na UTI Neonatal do Hospital Ana Costa de Santos, no período de janeiro a dezembro de 2002.
Incluíram-se no estudo apenas os recém-nascidos que nasceram na instituição e foram transferidos para a UTI, onde estiveram em tratamento por período de tempo indeterminado e desfecho não definido, para fins desse trabalho.
Para atender ao objetivo proposto, foram selecionadas as seguintes variáveis para o estudo:
- Idade gestacional (IG): expressa em semanas e dias e avaliada pela informação da data da última menstruação e pelo exame de ultra-sonográfico. Os prematuros foram divididos em dois grupos: 1) IG menor ou igual a 34 semanas; 2) IG entre 34 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias.
- Peso do recém-nascido ao nascer: expresso em gramas.
- Uso de antibióticos: baseado no número de recém-nascidos que usaram antibiótico e na quantidade de drogas diferentes utilizadas.
- Ocorrência de infecção neonatal: baseado nos resultados obtidos das culturas realizadas.

 

RESULTADOS

- Incidência: a incidência de infecção no período analisado foi de 27,6%, correspondente a 26 recém-nascidos dos 94 estudados. Já a incidência de prematuridade foi de 61,7%, correspondendo a 58 bebês.
- Idade gestacional: a IG variou nos prematuros de 25 semanas e 3 dias a 36 semanas e 6 dias. O grupo com IG menor ou igual a 34 semanas representou 55,1% dos prematuros, enquanto aqueles com IG entre 34 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias, corresponderam a 44,9% dos recém-nascidos pré-termo. Nos recém-nascidos a termo, a IG ficou entre 37 semanas e 41 semanas e 1 dia, totalizando 36 recém-nascidos ou 38,3% do total.
- Peso ao nascer: do total de 94 bebês analisados, apenas 13 (13,8%) pesaram 1.500 g ou menos. Em torno de 53,2% dos recém-nascidos apresentaram peso entre 1.501 e 2.999 g. Os restantes, 32,9% tiveram peso igual ou superior a 3.000 g.
- Uso de antibiótico: o uso de antibiótico ocorreu em 74,4% dos recém-nascidos. Desse total, 1,4% usou apenas um tipo de antibiótico, enquanto 42,8% utilizaram dois tipos e 55,7% usaram três ou mais diferentes antimicrobianos. A taxa de prematuros que utilizaram antibióticos foi de 84,4%, sendo que, naqueles com IG menor ou igual a 34 semanas, esse número subiu para 96,8%, ficando em torno de 69% para os recém-nascidos com IG entre 34 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias. Nos recém-nascidos com peso inferior ou igual a 1.500 g, foi feito uso de antibiótico em 92,3% dos casos. Nos recém-nascidos de termo, a taxa de antibioticoterapia foi de 58%.
- Infecção neonatal: dos 94 recém-nascidos estudados, observou-se algum tipo de cultura positiva em 27,6%, contra 61,7% de culturas negativas. Em apenas 10,6% não foi colhido nenhum material para cultura. Nos recém-nascidos a termo, a positividade ocorreu em 13,8% dos casos; já nos prematuros, esse índice subiu para 36%. Naqueles com IG menor ou igual a 34 semanas, os resultados foram 50% de culturas positivas e 50% negativas. Houve 19,2% de positividade nos prema-turos com IG entre 34 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias. Nos recém-nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g, 61,6% de culturas foram positivas e 38,4% negativas.
Os recém-nascidos que pesaram mais que 1.500 g apresentaram positividade de culturas em 22,2% dos casos, contra 65,4% de culturas negativas.

 

DISCUSSÃO

A infecção neonatal e sepse é um problema freqüente e grave. Sua incidência varia conforme o nível de assistência e a população envolvida, sendo especialmente alta em recém-nascidos de UTI neonatal, em prematuros e nos recém-nascidos de muito baixo peso. Segundo Rugolo et al., acomete um a oito por 1.000 nascidos vivos e até trinta por 1.000 nascidos vivos quando se consideram apenas os recém-nascidos de muito baixo peso. Em UTI neonatal, a incidência de infecção pode chegar a 30%.
Na casuística analisada, a taxa de infecção encontrada foi de 27,6%, apresentando concordância quando comparada com a literatura4,5,7.
Entre os principais fatores de risco para infecção precoce (ocorre nas primeiras 24 horas de vida) está a rotura prolongada de membranas, principalmente se associada a outros fatores de risco, como idade gestacional menor ou igual a 34 semanas ou peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g. Já nos casos de infecção e sepse tardia (a partir da segunda semana de vida), temos como fatores de risco: a prematuridade, os procedimentos invasivos, especialmente os catéteres vasculares; a nutrição parenteral; a ventilação mecânica; a hospitalização prolongada e a antibioticoterapia de amplo espectro. Todos esses fatores estão ligados em maior número a recém-nascidos prematuros e com baixo peso, que necessitam, geralmente, de maior suporte nas UTIs. Associado a isso, o recém-nascido apresenta limitações em praticamente todos os seus mecanismos imunológicos inespecíficos e específicos, limitações estas que são mais acentuadas nos prematuros3.
O índice global de sepse registrado é oito vezes maior em recém-nascidos que pesam 1.000 a 1.500 g do que naqueles que pesaram 2.000 a 2.500 g. No estudo de Boyer et al., o índice de sepse foi de 26 vezes maior em recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g do que naqueles com peso superior a 2.5004.
No estudo em questão foi observado índice de infecção cerca de três vezes maior nos recém-nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g, quando comparados aos que apresentaram peso superior a esse.
Em uma pesquisa do “Center for Disease Control and Prevention National Nosocomial Infection Surveillance System” foi observada uma ocorrência de infecção de 15 a 20% para os recém-nascidos pesando menos que 1.500 g, sendo que a incidência aumentava para cerca de 40% naqueles com peso inferior a 1.000 g ou idade gestacional menor que 28 semanas.
Na estatística analisada, foi constatada infecção em 50% dos recém-nascidos com IG menor ou igual a 34 semanas. Já nos recém-nascidos a termo (IG maior ou igual a 37 semanas), esse índice caiu para 13,8%.
A possibilidade de infecção deve ser considerada em todo prematuro com baixo peso. Quadros como membrana hialina são clínica e radiologicamente indistingüíveis das infecções por estreptococos do grupo B. Dessa forma, em quase todos os casos, será necessário iniciar antibioticoterapia logo nas primeiras horas de vida e mantê-la até que a hipótese de infecção seja afastada. Isso geralmente é possível após dois ou três dias de observação, se a hemocultura colhida ao nascimento estiver negativa até então. Se a cultura é negativa após 48 a 72 horas, a manutenção do antibiótico só se justifica se a clínica e os exames laboratoriais (leucócitos, plaquetas e proteína C) forem fortemente sugestivos de infecção. Fatores de risco maternos ajudam a definir a necessidade de iniciar o tratamento empírico, mas não na decisão de mantê-lo após as culturas negativas.
Nota-se que, no meu trabalho, é grande a freqüência de mudanças de antibióticos empiricamente, sempre que o recém-nascido apresenta piora clínica, o que faz com que um grande percentual de prematuros extremos acabem recebendo antibioticoterapia de amplo espectro, sem a devida comprovação por cultura.
Nesse trabalho foi observado uso de antibiótico em 74,4% dos recém-nascidos, em contrapartida com um índice de culturas positivas de 27,6%. Dos recém-nascidos que usaram antibiótico, apenas 1,4% utilizou apenas um antimicrobiano, enquanto 55,7% dos recém-nascidos usaram três ou mais tipos de antibiótico. Nos prematuros, a antibioticoterapia foi observada em 84,4% dos casos e subiu para 92,3% naqueles com peso igual ou inferior a 1.500 g.
A escolha dos antibióticos deve basear-se em vários fatores como: o tempo de ocorrência da sepse (precoce ou tardia), a origem da infecção (comunitária ou hospitalar), os agentes mais freqüentes e sua sensibilidade antimicrobiana, os focos da infecção e a penetração do antibiótico nesses locais, bem como o conhecimento da farmacocinética do antibiótico e a segurança em seu uso.
Com esse trabalho comprova-se que os índices de infecção e sepse nos recém-nascidos prematuros e naqueles com baixo peso é visivelmente maior que nos recém-nascidos a termo.
É importante entender que, se o uso empírico de antibiótico de amplo espectro sem comprovação por cultura está ocorrendo em determinado serviço, é porque o controle da infecção está precário e precisa ser melhor trabalhado, ou então, a escolha de antimicrobianos passou a ser dirigida pelo medo da infecção e não pela certeza da sua existência. Isso leva a um círculo vicioso de: prescrições/manutenção de antibiótico de última geração, seleção de flora multirresistente, necessidade de antibiótico de última geração.

 

REFERÊNCIAS

1. Bertini AM, Taborda W. Prematuridade: epidemiologia. Femina. 1997;25(6):501-505.
2. Bertini AM, Taborda W, Barros RA, Martins M. Infecções e prematuridade. Femina. 2000;2(7):377-379.
3. Rugolo LMSS. Manual de Neonatologia. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Infecções adquiridas. 2000;23:284-302.
4. Almeida M, Silva LG, Rodesky S, Montenegro CA. A prematuridade na maternidade-escola. Repercussões neonatais imediatas. J Bras Ginec. 1994;104(5):133-38.
5. Mc Guire W, Clerihew L, Fowlie P. ABC of preterm birth. Infection in the preterm infant. Clinical Review BMJ. 2004;329: 1277-80.
6. No authors listed. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. Data Summary from January 1992- April 2000, issued Augst 2001. AMJ Infect Control. 2000;28:429-48.
7. Cloherty P, Stark AR. Manual de Neonatologia. Infecções bacterianas e fúngicas. 2000;23:284-302.