A etiopatogenia e o tratamento das dermatofitoses
The etiopathogenesis and treatment of the dermatophytosis
Iris Daiana Dealcanfreitas 1
Kyara Coeli Soares Ribeiro 1
Luciana Barreto Silveira de Souza 2
Willma José de Santana 2
Henrique Douglas Melo Coutinho 3
1 DISCENTE - Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte - FMJ;
2 DOCENTES – MSc em Microbiologia - Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ;
3 DOCENTE – Msc Em Genética – Universidade Regional do Cariri - URCA;
Local onde o trabalho foi realizado: Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte - FMJ
Endereço para contato: Henrique Douglas Melo Coutinho, Universidade Federal da Paraíba – UFPB, Centro de Ciências Exatas e da Natureza – CCEN, Departamento de Biologia Molecular - DBM
Laboratório de Biologia Molecular e Ecologia - LABIME, CEP:58051-900 - e – mail hdouglas@zipmail.com.br e h-douglas@bol.com.br
Recebido em 10 de novembro,2005; aceito para publicação em 23 de dezembro,2005.
RESUMO
A região tropical oferece clima e condições naturais propícias para o desenvolvimento e proliferação de fungos produtores de micoses superficiais. Os dermatófitos são um grupo de fungos taxonomicamente relacionados que tem a capacidade de invadir os tecidos queratinizados humanos e animais produzindo infecções denominadas dermatofitoses. Três gêneros (Microsporum, Tricophyton e Epidermophyton) compõem esse grupo. A dermatofitose é de caráter contagioso e a transmissão da enfermidade é mediada por esporos cuja formação depende da fonte de infecção, que é geralmente cutânea e restrita às camadas cornificadas devido à inabilidade do fungo de penetrar nas camadas mais internas dos tecidos. Seu tratamento deve ser encarado de forma séria, com a utilização de derivados imidazólicos, tanto de uso tópico quanto sistêmico.
Palavras-chave: dermatofitose, dermatófitos, patogenicidade.
ABSTRACT
Tropical regions offer the climate and natural conditions suitable for the growth and proliferation of fungi causing superficial dermatomycosis. Dermatophytes are a group of closely related fungi that have the capacity to invade keratinized tissue of humans and animals producing infections called dermatophytosis. Three genera (Microsporum, Trichophyton and Epidermophyton) compound this group. The dermatophytosis is a communicable disease and its transmission is mediated by spore formed according to infection sourse, this is generaly cutaneous and restricted to the nonliving cornified layers because of the inability of the fungi to penetrate the deeper tissues.The treatment must be serious, with the use systemic and specific of imidazolic drugs.
Keywords: dermatophytosis, dermatophytos, pathogenicity.
INTRODUÇÃO
Os processos fúngicos da pele podem determinar patologias inflamatórias, de terapêutica relativamente simples, constituindo as micoses superficiais.
O processo patológico desencadeado por dermatófitos (fungos queratinofílicos) é genericamente denominado de dermatofitose. O termo dermatófito não corresponde a uma unidade taxonômica, mas sim a um grupo de fungos com características morfológicas, antigênicas e fisiológicas relacionadas entre si. 1 A infecção está normalmente restrita às estruturas cornificadas superficiais, como o estrato córneo da epiderme, os pêlos e as unhas em função da existência de altos teores de queratina. 1 Essa condição determina o aparecimento de quadros clínicos diferentes em função do sítio anatômico: dermatofitose do couro cabeludo ( Tinea capitis ), dermatofitose do corpo ( Tinea corporis ), dermatofitose ungueal ( Tinea unguium ) entre outras. Ocasionalmente, a derme e o tecido subcutâneo podem ser envolvidos, porém, não é comum. 2,3,4
Avanços recentes, sobretudo no campo da imunologia, têm permitido maior conhecimento da relação agente/hospedeiro nessa infecção cutânea. O contágio pode ser feito de maneira direta (seres humanos, animais e solo contaminado) ou indireta (exposição aos fômites contaminados) . 5 A transmissão da enfermidade é mediada por esporos ou propágulos cuja formação depende da fonte de infecção.
O produto da infecção agente/hospedeiro depende de variáveis ligadas ao agente (virulência e volume do inóculo) e ao hospedeiro (barreiras de defesa e mecanismos de resposta inespecíficos). 5,6
As micoses superficiais são as afecções mais comuns da pele, motivo freqüente de consulta dermatológica. Constituem problema de saúde pública em nosso país, em decorrência de vários fatores: predomínio de clima tropical, grande extensão territorial, alta incidência da doença e baixa condição sócio-econômica da população. 6, 7
Dermatófitos
Os dermatófitos são um grupo de fungos altamente especializados que desenvolveu, através de um longo processo evolutivo, a capacidade de invadir e colonizar os tecidos queratinizados do organismo animal. Colonizam o meio geográfico de maneira ubíqua, o que explica a variada distribuição etiológica das dermatofitoses. 8,9
O termo dermatófito não corresponde a uma classificação taxonômica, mas sim a uma designação sob a qual estão agrupados fungos cujas características morfológicas, fisiológicas e antigênicas relacionam-nos entre si. 1
Originalmente, a maioria dos dermatófitos foi descrita como Hyphomycetes . Porém, com a descoberta de seu estado sexuado, esses fungos passsaram a ser classificados na família Arthrodermataceae (ordem Onygynales, subdivisão Ascomycotina), que acomoda os gêneros Arthroderma e Nannizzia cujos correspondentes assexuados ou anamórficos são, respectivamente, os gêneros Trichophyton e Microsporum. 10,11,12
Os dermatófitos que mais freqüentemente afetam seres humanos e animais estão distribuídos em diversas espécies pertencentes aos gêneros Microsporum , Trichophyton e Epidermophyton. 6 Esses gêneros podem ser divididos em três grupos com base no habitat: geofílico, zoofílico e antropofílico. 13,14 Os dermatófitos geofílicos como o Microsporum gypseum , normalmente habitam o solo, onde decompõem os debris queratinosos. Os zoofílicos, como o Microsporum canis e Trichophyton equinum , são adaptados aos tecidos do animal e, raramente, são encontrados no solo, enquanto os dermatófitos antropofílicos, como Microsporum audounii , vivem nos tecidos humanos e não sobrevivem no solo. 15,16
Os dermatófitos zoofílicos, freqüentemente, causam menos reação inflamatória nos animais do que os fungos geofílicos e antropofílicos. Há espécies que passam de indivíduo a indivíduo, desde o início de sua existência, produzindo, às vezes, verdadeiras epidemias. Entre essas espécies podemos relacionar o Trichophyton mentagrophytes, T. tonsurans, T. schöenleinii, T. megnini, T. violaceum, Epidermophyton floccosum , entre outros. 17- 20
Patogenia
Quando um animal é exposto a um dermatófito, pode ocorrer uma infecção. A ruptura mecânica do estrato córneo é importante para facilitar a penetração e invasão dos folículos pilosos. As hifas fúngicas disseminam-se na superfície do pêlo e, posteriormente, migram para o bulbo do pêlo, produzindo enzimas queratolíticas que permitem a penetração em sua cutícula. Neste ponto, o fungo estabelece um equilíbrio entre o crescimento para baixo e a produção de queratina ou é expelido. 21
Aderência aos queratinócitos da pele e a germinação artroconidial constituem etapas cruciais para o estabelecimento da infecção. Sendo assim, no desenvolvimento de uma infecção ativa na pele intacta, o conídio, geralmente, deve penetrar na camada de queratina, estabelecendo o sítio de parasitismo. Na maioria das vezes, a hifa emergente é capaz de uma penetração tanto mecânica quanto enzimática. Alguns dermatófitos possuem estruturas especializadas para favorecer a invasão. Várias enzimas extracelulares como protease, lípases, fosfatases, nucleases e glicosidases são também produzidas com esse fim. 22-24
A queratina é uma escleroproteína altamente polimerizada, constituída de cadeias de polipeptídeos unidas por ligações dissulfeto (S-S), as quais mantêm a forma tridimensional da molécula. Sua alta resistência à maioria dos microorganismos é, provavelmente, devida a tais ligações. Os dermatófitos possuem um sistema enzimático capaz de quebrar as ligações S-S, resultando em compostos que possuem o grupamento–SH isolado. Parte do nitrogênio é liberado sob a forma de amônia. Tecidos que têm a capacidade de produzir queratina, como camadas queratinizadas de pele, pêlos e unhas são altamente seletivos para o crescimento de dermatófitos, o que explica o fato desses fungos infectarem somente os tecidos superficiais ricos em queratina, não tendo poder invasor. 25-27
A hidrólise da queratina por proteínas proteolíticas é um aspecto conspícuo na patogenia das dermatofitoses. Entretanto, algumas enzimas extracelulares verificadas de espécies de Trichophyton e Microsporum são ativas apenas em pH neutro ou alcalino. Tendo a pele um pH fracamente ácido em sua superfície, há dúvidas se as queratinases trabalham como fatores de virulência. 1,22
As variações individuais, imunossupressão e locais dos ambientes cutâneos podem modular a patogenicidade dos elementos fúngicos depositados sobre a epiderme. 28 A produção de enzimas extracelulares é dependente dos substratos acessíveis in vivo para o crescimento do dermatófito. Conseqüentemente, a agressividade do fungo sobre as estruturas queratinizadas poderá ser maior ou menor, conforme o suprimento nutricional encontrado. A formação de enzimas e a habilidade de causar inflamação cutânea contribuem para a disseminação do fungo. Como o dermatófito, em geral, não é capaz de sobreviver a uma reação inflamatória, tende a se afastar da região inflamada e a fixar-se no tecido normal adjacente. 3
Os dermatófitos não invadem as estruturas sub-epidérmicas, contudo, produzem respostas inflamatórias definidas e reações imunes mediadas por células em todos os indivíduos normais. A doença é desencadeada a partir da elaboração e secreção de substâncias tóxicas ou alergênicas que se difundem pela epiderme, atingindo a derme vascularizada que é potencialmente capaz de responder a agressão dos materiais irritantes, por meio de um processo inflamatório. 22
A resolução espontânea ocorre quando os pêlos infectados entram na fase telogênica ou se uma reação inflamatória for estimulada. A fase catagênica é traduzida pela parada na produção de queratina e isto cessa o crescimento do dermatófito, visto que ele necessita de pêlos em franco crescimento para sua sobrevivência. Todavia, os artrósporos podem permanecer na haste do pêlo, mas a reinfecção deste folículo piloso, em particular, não ocorre até que o desenvolvimento desse pêlo não seja novamente ativado.
As infecções dermatofíticas em cães e gatos sadios são, freqüentemente, autolimitantes. Em função de sua incapacidade de sobreviver em ambiente de inflamação, ao longo do processo evolutivo, alguns fungos suprimiram a capacidade de produzir substâncias irritantes para determinados hospedeiros, garantindo, assim, sua sobrevivência. 1,2,22
Tratamento
O tratamento das dermatofitoses é realizado em muitas ocasiões de forma empírica, que pode alterar a apresentação da lesão, dificultando a identificação do agente etiológico, devido ao uso incorreto e indiscriminado de medicamentos. 29
A Griseofulvina, produzida por espécies de Penicillium , como Penicillium griseofulvum , inibe o crescimento dos dermatófitos de todos os gêneros, constituindo o principal fármaco de escolha para o tratamento das dermatofitoses, especialmente nos quadros crônicos. É empregada por uso oral e o tratamento varia de acordo com a forma clínica da micose. 29 Derivados imidazólicos representam um grande avanço na terapêutica das micoses superficiais, sendo que, nas dermatofitoses, destacam-se o Clotrimazol (uso tópico), Cetoconazol, Itraconazol e fluconazol, bem absorvidos pelo trato gastrintestinal e com atividade eficaz 31,32 , sendo este último efetivo contra outros tipos de infecções fúngicas. 33,34 A Terbinafina, uma alilamina derivada da naftifina, de uso oral, demonstrou uma excelente atividade contra dermatófitos 35 e fungos dimórficos, leveduras e Aspergillus. 36
Estudos recentes revelam a eficácia terapêutica do Nitrato de Omoconazol, o qual exibe um amplo espectro de atividade antifúngica, especialmente no combate à dermatofitose, onde o controle das infecções causadas por T. mentagrophytes destaca-se pela maior eficácia. 37
Uma análise comparativa entre a atividade do posaconazol, um novo antifúngico triazólico, além do itraconazol, tem mostrado um potencial equivalente entre ambas as drogas. No entanto, o posaconazol mostrou atividade fungicida mais potente contra cepas do gênero Microsporum. 38 Voriconazol, um agente antifúngico semelhante em estrutura e espectro de ação ao fluconazol e itraconazol, tem demonstrado atividade profilática substancial tanto in vitro como in vivo contra uma ampla variedade fúngica, mais precisamente contra fungos oportunistas. 39
A lactoferrina, uma glicoproteína da família da transferrina, presente no leite e em outras secreções exócrinas, potencializa a defesa antifúngica intervindo no sistema fagocítico mononuclear e células polimorfonucleares, o que favorece diversos efeitos imunomoduladores mediados por citocinas, melhorando substancialmente o prognóstico e a sobrevida do hospedeiro. 40,41
Existem testes que avaliam a eficácia terapêutica dos antimicóticos utilizando a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), analisando distintos perfis desses fungos, através da análise do polimorfismo amplificado randomicamente (RADP). Dessa forma, é possível avaliar a viabilidade dos antifúngicos contra dermatófitos. 42-44
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