Comparação entre duas abordagens cirúrgicas para facectomia quanto a indução de astigmatismo
A comparison between two surgical aproaches for cataract surgery about the induced astigmatism

 

 

Eduardo Della Giustina 1
Miguel José Calix Netto 1
Gabriel Zatti Ramos 2
Sérgio Manoel Ramos Filho 3
Priscila Yumi Kitice 4

1 Médico residente do segundo ano no curso de oftalmologia Hospital Oftalmológico de Sorocaba
2 Médico residente do primeiro ano do curso de oftalmologia Hospital Oftalmológico de Sorocaba
3 Mestre e médico chefe do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Caxias do Sul
4 Médica residente do segundo ano de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Oftalmológico Sorocaba, de Sorocaba/SP, em conjunto com Departamento de Oftalmologia da Universidade de Caxias do Sul, de Caxias do Sul/RS
Endereço para correspondência: Rua Vicencia Faria Versagi, 75/42, CEP 8031-080, Sorocaba/SP.

Recebido em 30 de setembro, 2005; aceito para publicação em 17 de outubro, 2005.

 

RESUMO

Objetivo: Comparar o astigmatismo induzido cirurgicamente (AIC) por duas diferentes incisões para cirurgia de catarata.
Casuística e Método: Uma análise comparativa, prospectiva e controlada. Trinta e oito olhos submetidos a facectomia com implante de lente intra-ocular (LIO) foram aleatoriamente divididos em dois grupos. O grupo A recebeu incisão em córnea clara de 2,8mm entre nove e doze horas de relógio, sem suturas. O grupo B teve incisão em crescente (frown incision) de 6,0 mm às 12 horas, com suturas. Ceratometria foi realizada no pré-operatório, trinta e noventa dias de pós-operatório. Esses dados foram utilizados para calcular a variação do astigmatismo corneano. As comparações foram analisadas estatisticamente.
Resultados: Em trinta dias de pós-operatório, o astigmatismo no grupo A era de 2,51±2,29 D (p<0,05) e 1,22±0,67 D (NS) no grupo B. Já com noventa dias de cirurgia, o valor médio era de 1,59±1,56 D (NS) no grupo A e o grupo B possuía 0,92±0,46 D (NS).
Conclusão: O grupo que possuía a frown incision com túnel escleral apresentou valor mais elevado de astigmatismo induzido nos primeiros trinta dias, fortemente relacionado com sua maior dimensão. Já o grupo que recebeu a incisão em clear cornea apresentou índices de astigmatismo pós-operatório ate mesmo menores do que antes da cirurgia. A incisão em córnea clara é a melhor escolha para obter-se um baixo astigmatismo em curto período. Serviços que não comportam a facoemulsificação ou se o cirurgião necessita de uma extração extracapsular da catarata, tem na incisão em crescente uma alternativa com bons resultados refrativos em um maior período de tempo.

Palavras-chave: catarata, cirurgia, astigmatismo, facectomia, incisão.

 

 

ABSTRACT

Objective: To compare astigmatism surgically induced through two different incisions for cataract surgery. Methods: A prospective, compared and randomized trial. Thirty eight eyes underwent facectomy and IOL insertion and were assigned into two groups. The group A recieved a 2,8mm clear cornea incision between nine and twelve o'clock. The group B had a 6,0mm frown incision with 2,0mm scleral tunnel and three nylon 10-0 sutures at twelve o'clock. Keratometric readings were performed preoperatively, 30 and 90 days after surgery. These data were used to calculate the variation of corneal astigmatism. These comparisons were statistically analyzed.
Results: Thirty days postoperatively the corneal astigmatism value in the group A was 2.51±2.29 D (p<0.05) and 1.22±0.67 D (NS) in the group B. Within ninety days after surgery the mean astigmatism value was about 1,59±1,56 D (NS) in the group A and group B showed 0.92±0.46 D (NS).
Conclusion: The frown incision with scleral tunnel group had a higher level of astigmatism postoperatively within the first thirty days, strongly relation with its wider dimension. The clear cornea incision group had lower astigmatism levels compared to the preoperatively numbers at first PO visit. The clear cornea incision is a better choice to achieve lower astigmatism in a short time. At services that do not afford phacoemulsification, the frown incision with scleral tunnel can bring acceptable corneal astigmatism outcome in a longer period.

Keywords: cataract, surgery, astigmatism, facectomy, incision.

 

 

 

INTRODUÇÃO

Um dos achados mais freqüentes após cirurgia de catarata é o astigmatismo induzido cirurgicamente (AIC). Este constitui importante fator na determinação da acuidade visual pós-operatória e pode ser o resultado de diferentes fatores relativos à técnica cirúrgica, tais como: comprimento, localização, forma e distância ao limbo da incisão, técnicas de sutura e material utilizado. 1,2

O objetivo da facectomia, hoje em dia, é alcançar rápida reabilitação visual minimizando o astigmatismo pós-operatório. 1,2,9

Pequenas incisões em córnea clara, sem suturas, para facoemulsificação estão associadas com baixo AIC. Porém, podem apresentar oscilações ao longo do meridiano incisional acarretando piora na acuidade visual final. 2

Outro método cirúrgico proposto para o controle do AIC é a realização de túnel escleral com “frown incision” (incisão em crescente), provida ou não de suturas, a qual traria maior estabilidade no pós-operatório. 1,2,8,10

Nosso objetivo foi comparar o astigmatismo induzido em duas diferentes incisões para cirurgia de catarata: grupo A Incisão entre 9 e 12 horas de 2,8mm em posição “clear cornea” (Fig 1), e grupo B “Frown incision” de 6,0mm às 12h e túnel escleral a 2mm do limbo (Fig.2)

 

Casuística e Método

Foi realizado um estudo clínico prospectivo, comparativo e randomizado dividindo os pacientes em dois grupos baseados no tipo de incisão para extração da catarata: um com túnel escleral e “frown incision” de 6mm de largura postada na posição superior, extração extracapsular e posterior implante de lente intra-ocular de PMMA (19 olhos, 7 OD, 12 OE), denominado como grupo A. Outro grupo com incisão em córnea clara postada entre 9 e 12 horas, 2,8mm de largura, facoemulsificação e implante de lente intra-ocular acrílica dobrável (19 olhos, 6 OD, 13 OE), denominado como grupo B.

Os critérios de exclusão incluíram presença de patologias corneanas, distúrbios inflamatórios oculares, história de cirurgia ocular prévia e complicações intra e pós-operatórias.

 

Técnica cirúrgica

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (S.R.F.).

Grupo A: Frown Incision com túnel escleral

Peritomia da conjuntiva superior entre 10 e 14h e “frown incision” em 2/3 da profundidade da esclera superior, realizada com bisturi de safira tipo crescente; dissecação do túnel escleral penetrando 1mm em córnea clara. Injeção de metilcelulose a 2%; capsulotomia anterior em técnica de abridor de latas; luxação do núcleo para a câmara anterior e expressão deste; implante da LIO de PMMA 6mm; aspiração da metilcelulose; sutura com fio mononylon 10-0 em 3 pontos; aposição da conjuntiva superior com cauterização das bordas para fixação; aplicação de pomada Maxitrol™ (dexametasona, polimixina B e neomicina); e curativo oclusivo estéril.

Grupo B:Clear Cornea

Realização de incisão lateral auxiliar e injeção de material viscoelástico; sulco prévio de 450 micra de profundidade para posterior incisão com bisturi trapezoidal de diamante de 2,8mm de largura, localizada entre 10 e 12h e injeção de metilcelulose a 2%; capsuloréxis com pinça de Utrata; hidrodissecção; facoemulsificação da catarata (dividir e conquistar ou stop and chop ); aspiração das massas corticais; implante da LIO (acrílica hidrofóbica) com injetor Monarch II; aspiração do material viscoelástico; e curativo oclusivo estéril.

Aspectos em comum

Ambos os grupos foram submetidos a bloqueio peribulbar (BPB) com injeção única, temporal inferior, de solução anestésica com 2 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (SV) , 4 ml bupivacaína a 0,75% (SV) e 1 ml de hialozima.

A ceratometria foi realizada no pré-operatório, 30 dias e 90 dias de pós-operatório. Nenhuma sutura foi removida em todo o seguimento.

A leitura destes serviu para calcular a média amplitude do astigmatismo corneano tanto pré como pós-operatório agregados aos seus desvios padrão (DP).

Para análise estatística, os dados foram comparados pelo teste t de student . P < 0,05 foi considerado estatisticamente significante no comparativo pré e pós-operatório de 30 e 90 dias entre os dois grupos.

Resultados

Trinta e dois pacientes completaram o seguimento de três meses. Não houve diferença estatisticamente significante na idade, gênero ou olho operado entre os dois grupos (tabela 1).

A tabela 2 mostra o astigmatismo médio pré-operatório em comparação ao pós-operatório de 30 e 90 dias.

O grupo A ( frown incison ) teve como astigmatismo pré-operatório médio 1,08 (±0,89 desvio padrão) dioptrias. No 30º dia pós-operatório, o valor médio encontrava-se em 2,51(± 2,29) D., diferença estatisticamente significante para p<0,05. Já no 90o P.O., o valor deste era de 1,59(±1,56) D., diferença não significante estatisticamente ( p ? >0,05).

O grupo B ( clear cornea ) teve valor de astigmatismo médio no pré-operatório de 1,14(±0,84) D. No 30o. dia pós-facectomia o valor do mesmo era de 1,22(±0,67) D, diferença não significante estatisticamente (p ? >0,05). No 90o. dia, o valor foi de 0,92(±0,46) D, também não significante do ponto de vista estatístico (tabela 2).

O grupo submetido a frown incision com túnel escleral experimentou dois casos de edema corneano e um caso de hifema, ambos transitórios, fatos que não se repetiram no grupo que recebeu incisão em córnea clara.

 

 

Discussão

O objetivo da moderna cirurgia de catarata é proporcionar a melhor acuidade visual sem correção no pós-operatório precoce 3 . Esse objetivo é viável pela utilização de incisões com arquitetura que induza a pequenas modificações na curvatura cornena e, se possível, corrigir erros prévios, bem como pelos cálculos ecobiométricos mais acurados disponíveis. 4

Deng et. al. compararam 243 olhos submetidos à extração extracapsular da catarata e demonstrou que o astigmatismo pós-operatório foi menor ( p <0,05) no grupo que recebeu o tratamento com frown incision de 7 mm e túnel escleral em comparação com o grupo submetido a incisão limbar superior arqueada de 5 mm . 5 Achados que demonstram maior eficácia da frown incision com túnel escleral no papel de minimizar o astigmatismo pós-cirúrgico em relação à incisão limbar superior arqueada, mesmo tendo neste caso um comprimento maior (7mm vs 5mm).

Beltrame et. al. compararam 168 olhos submetidos a três tipos diferentes de incisão para facoemulsificação. Um grupo recebeu incisão de 3,5 mm em córnea clara, outro recebeu incisão de 5,5 mm em córnea clara com sutura e o terceiro grupo recebeu incisão tipo frown de 5,5 mm e túnel escleral. O grupo com incisão de 5,5 mm em córnea clara mostrou maior variação na amplitude do astigmatismo pós-operatório, sendo estatisticamente significante durante todo segmento (1 semana, 30 dias, 90 dias; p <0,01), seguido pelo grupo que recebeu incisão de 3,5 mm em córnea clara o qual teve acréscimo na amplitude do astigmatismo, que foi estatisticamente significante, apenas nas duas primeiras aferições. Já o grupo que foi submetido a frown incision de 5,5 mm e túnel escleral apresentou os menores índices de astigmatismo induzido no pós-operatório. 1 A análise afirmou bons resultados para incisão de 3,5 mm em córnea clara e também para a frown incision de 5,5 mm com túnel escleral. Reiterando assim que incisões em córnea clara somente são estáveis e induzem pouco astigmatismo pós-operatório se tiverem uma extensão reduzida.

Tseng SH. et. al. compararam duas incisões de tamanho semelhantes postadas temporalmente e sem suturas, uma em córnea clara e outra do tipo frown incision com túnel escleral em 120 olhos. Ambas técnicas resultavam em mínimas mudanças na amplitude do astigmatismo pós-operatório, porém, o grupo que recebeu frown incision tunelizada evoluiu com maior estabilidade e menor modificação na amplitude do astigmatismo. 7 Esse fato não foi em parte corroborando pelo nosso estudo, já que, no 30 º dia de pós-operatório, a amplitude do astigmatismo era maior (estatisticamente significante para p <0,05) no grupo que recebeu frown incision com túnel escleral. Tal feito foi devido à diferença no tamanho das incisões ( 6 mm vs 2,8 mm ).

Akura J et. al. avaliaram a redução do AIC utilizando frown incisions de 6 a 7 mm postadas entre 9 e 12 horas para casos com astigmatismos modestos e da forma arqueada para altos valores. O grupo com incisão arqueada mostrou maiores valores de AIC. Incisões temporais ou obliquas tendem a resultar em menor AIC do que as superiores, pois não possui influência da pálpebra superior, musculatura extra-ocular. Especula-se que o formato da incisão siga as fibras esclerais enquanto nas incisões superiores estas são seccionadas 4 .

Rainer G et. al. compararam modificações na curvatura corneana em incisões temporais e súpero-laterais em córnea clara. Ambos os grupos obtiveram aplanamento no meridiano incisional. O grupo que recebeu a incisão súpero-lateral teve maior efeito. 3 Esse fato corrobora as hipóteses levantadas por Akura et. al..

Kohen et. al. compararam astigmatismo induzido cirurgicamente para incisões limbares sem suturas de 3,6 a 3,8 mm , um grupo postado a nasal e o outro a temporal. Teve como resultado uma incisão neutra temporal, com um índice de AIC estatisticamente significante nasal. 6 Discordando do artigo de Xie et. al. que demonstra que este tipo de incisão acarreta em AIC muito pequeno e se a incisão for feita no eixo mais curvo da córnea ainda há uma diminuição no valor do astigmatismo prévio. 12

Sobre o ponto de vista refrativo, a incisão em córnea clara mostrou ótimos resultados. Mesmo não atingindo grau de significância estatística, houve redução no valor do astigmatismo ao fim do seguimento (tabela 2). Contudo, esta técnica pode ter caráter mais oneroso, pois requer o uso de facoemulsificação com introdução de LIO de acrílico dobrável. Em serviços que não possuem condições para a facoemulsificação ou que o cirurgião necessite de uma técnica cirúrgica com extração extracapsular da catarata tem na frown incision uma opção viável. Reabilitação visual aceitável para os padrões atuais e baixo astigmatismo cirurgicamente induzido.

 

Referências

1. Beltrame G, Salvetat M, Chizzolini M, Driussi G. Corneal topographic changes induced by different oblique cataract incisions. J Caract Refract Surg 2001;27:720-27

2. Naeser K, Knudsen E, Nansen M. Bivariate polar value analysis of surgically induced astigmatism. J Cataract Refract Surg 2002;18(1):72-78

3. Rainer G, Menapace R, Vass C, Annen D, Schmetterer K . Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0 mm clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg 1999;25:1121-26

4. Akura J, Kanuda S, Hatta S, Matsuura K. Controlling astigmatism in cataract surgery requiring relatively large self-sealing incisions. J Cataract Refract Surg 2000;26:1650-58

5. Deng C, Liv R. The impact of different incisions on visual acuity and corneal refractivity in cataract surgery. Chung Hua Yen Ko Tsa Chih 1997;33(3):195-97

6. Kohnen S, Neuber R, Kohnen T. Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002;28:821-25

7. Tseng H, Huang C. Comparison of surgically induced astigmatism after sutureless temporal clear corneal and scleral frown incision. J Cataract Refract Surg 1998;24(4):477-81

8. Sinskey M, Stoppel O. Induced astigmatism in a 6.0 mm no-stitch frown incision. J Cataract Refract Surg 1994;20(4):406-09

9. Gimbel HV, Sun R. Postoperative astigmatism following phacoemulsification with sutured versus unsutured wounds. Can J Ophthalmology 1993;28(6):259-62

10. Nielsen J. Induced astigmatism and its decay with a frown incision. J Cataract Refract Surg 1993;19(3):375-79

11. Singer J A. Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1991;17Suppl:677-88

12. Xie L, Zhu G, Wang X. Clinical observation of atigmatism induced by corneal incision after phacoemulsification. Chang Hua Yen Ko Tsa Chih 2001 Mar;37(2):108-10

Fig.1 Incisão Clear Cornea

 

Fig.2 Frown incision

 

Tabela 1

Característica	Grupo A	Grupo B
Nr. de pacientes	19	19
Média de idades e DP anos	68 +ou- 11	70 +ou- 9
Sexo (M/F)	7/12	4/15
Olho (D/E)	7/12	6/13

Tabela 2. Amplitude média do astigmatismo pré e pós-operatório ± DP

Grupo	Pré-op	30 dias pós-op	p	90 dias pós-op	p
A	1,08 ± 0,89	2,51 ± 2,29	<.05	1,59 ± 1,56	NS
B	1,14 ± 0,84	1,22 ± 0,67	NS	0,92 ± 0,46	NS