Tratamento endoscópico da pancreatite aguda biliar
Acute biliary pancretitis endoscopic treatment

 

André Lino¹
Dayse Pereira da Silva Aparício²
Everson Luiz de Almeida Artifon³

1 Médico Endoscopista e Pós-graduando (Mestrado) da FMUSP.
2 Especialista e Titular da SOBED. Médica Endoscopista da Unidade de Endoscopia Biliopancreática do Hospital Ana Costa, Santos/ SP.
3 Doutor em Cirurgia pela FMUSP. Médico Endoscopista da Unidade de Endoscopia Biliopancreática do Hospital Ana Costa, Santos/SP

Local onde o trabalho foi realizado: Unidade de Endoscopia Biliopancreática do Hospital Ana Costa, de Santos/SP
Endereço para contato: Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 – 10º andar – Santos/SP – CEP 11.075-905. Telefone (13) 3202-9243, e-mail: divensino@anacosta.com.br

Recebido em 7 de junho, 2005; aceito para publicação em 15 de setembro, 2005.

 

 

RESUMO

Os pacientes com pancreatite aguda devem ter sua avaliação clínica e laboratorial realizadas o mais precocemente possível para identificação dos casos graves, que exigem tratamento em ambiente de terapia intensiva, tomografia computadorizada, antibioticoterapia, pois algumas dessas medidas são fundamentais na fase precoce da doença, podendo inclusive modificar a sua evolução. Uma vez estabelecido o diagnóstico, é imprescindível o esclarecimento do fator etiológico, para melhor decidir sobre a conduta terapêutica. Vários estudos prospectivos têm demonstrado que as pancreatites agudas graves de origem biliar, sem melhora após 48 horas de tratamento clínico intensivo, têm indicação de tratamento endoscópico para descompressão da árvore biliar e pancreática.

Palavras-chave: Pancretite aguda biliar tratamento endoscópico

 

 

ABSTRACT

The patients with acute pancreatitis must have its clinical and laboratorial evaluation carried through more precociously possible for identification of the serious cases, that demands treatment in intensive therapy unit, computerized scan, antibiotic therapy, because some of these measures are basic in the early phase of the illness, also being able to modify its evolution. As the diagnosis is established, the clarification of the ethiologic factor is essential, better to decide on the therapeutical behavior. Some prospectives studies have demonstrated that severe acute pancreatitis of biliary origin, without improvement after 48 hours of intensive clinical treatment, have indication of endoscopic treatment for descompression of the biliary and pancreatic tree.

Keywords: Acute biliary pancretitis endoscopic treatment

 

 

 

INTRODUÇÃO

A maioria dos pacientes que desenvolve pancreatite aguda cursa com uma afecção intersticial inflamatória do pâncreas que leva a uma baixa mortalidade. Porém, uma parcela destes pacientes pode desenvolver uma forma necrotizante cuja mortalidade é de 10 a 20%. As principais causas de pancreatite aguda são os cálculos biliares e a ingesta alcoólica 6 . A conduta nos casos de origem alcoólica é predominantemente o suporte clínico. A conduta cirúrgica (drenagem, desbridamento de pâncreas necrótico) é reservada aos casos de deterioração da condição clínica 1 .

A conduta cirúrgica também pode ser considerada nos casos de pancreatite aguda de origem biliar, basicamente procedimentos de descompressão do trato biliar mas a intervenção cirúrgica precoce nestes pacientes tem sido associada a um aumento da mortalidade 10 . Vários trabalhos comparativos mostraram maior sucesso no tratamento destes pacientes com medidas conservadoras em detrimento a cirurgias, nas primeiras 48 horas de vigência da doença 3,11,12 .

Havia o temor de que pacientes com pancreatite aguda de origem biliar submetidos a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) associada à papilotomia estariam sujeitos a um aumento da morbi-mortalidade. No entanto apesar dos riscos do procedimento (exacerbação da pancreatite, colangite, hemorragia e até perfuração) os relatos que se seguiram em pacientes submetidos a CPRE associada à esfincterotomia mostraram melhora imediata dos sintomas. Observaram que o procedimento cirúrgico-endoscópico resultou em uma melhora na drenagem efetiva da via biliar e pancreática e a uma melhora clínica e laboratorial em 48 horas na maioria dos pacientes 3,12 .

Pacientes com pancreatite aguda complicada com colangite, possuem reconhecidamente um incremento na gravidade de seu quadro clínico e em tal situação o procedimento de escolha recai sobre a papilotomia endoscópica associada ou não a procedimentos terapêuticos 8 .

 

 

DISCUSSÃO

Um dos primeiros trabalhos comparativos entre CPRE associada à papilotomia e tratamento conservador em pacientes com pancreatite aguda de origem biliar foi desenvolvido em 1988 por um grupo de Leicester, na Inglaterra 9 . Os autores organizaram este estudo com pacientes admitidos com diagnóstico de pancreatite aguda biliar, diagnóstico feito por critérios bioquímicos e ecográficos, e formaram dois grupos de modo aleatório. Um grupo teve todos seus componentes submetidos a CPRE mais esfincterotomia dentro de até 72 horas enquanto os pacientes do outro grupo tiveram tratamento conservador. Todos os pacientes foram classificados de acordo com critérios de gravidade em quadros graves ou moderados. Não houve diferença estatística significativa na mortalidade entre os grupos, apenas uma tendência estatística para diminuição da mortalidade no grupo tratado com esfincterotomia endoscópica. Os níveis de complicações foram semelhantes nos dois grupos, porém nos casos graves, os pacientes tratados com CPRE mais esfincterotomia apresentaram um índice de 24% enquanto que o grupo submetido a tratamento conservador teve 61% de complicações. Além disso, o grupo tratado conservadoramente teve um tempo maior de hospitalização.

A pancreatite grave tem uma relação maior com coledocolitíase que aquelas classificadas como moderadas. Provavelmente os quadros moderados seriam aqueles decorrentes da passagem de cálculos pela ampola de Vater enquanto os casos graves teriam um maior número de cálculos ou mesmo uma maior resistência do esfíncter de Oddi à passagem destes cálculos 4 . Nos pacientes em que a melhora clínico-laboratorial não é obtida em 48 horas de cuidados intensivos, a exploração endoscópica bilio-pancreática com papilotomia ampla inclusive, permite importante melhora 9 .

Convém lembrar que pacientes ambulatoriais, do gênero feminino, com dilatação biliar extrahepática, vesícula “in situ” com microcálculos e história prévia de único episódio de pancreatite aguda biliar, devem ser submetidas a papilotomia ampla com rigorosa varredura biliar seguida de colecistectomia - se possível na mesma internação. Em interessante estudo onde selecionaram-se pacientes com, no mínimo, 4 características das supra-citadas, verificou-se que o grupo de pacientes não submetidos ao tratamento endoscópico evoluiu para pancreatite aguda em 18,5% e no grupo submetido ao tratamento endoscópico não se verificou a ocorrência de pancreatite 4 . Sendo assim, lançamos esta mensagem de conduta preventiva à ocorrência de pancreatite biliar e determinante de redução da internação hospitalar, morbi-mortalidade, custos e estabelecendo prevenção primária.

A papilotomia endoscópica está indicada nos pacientes com pancreatite aguda cujos dados clínicos apontem para origem biliar onde os fatores de gravidade indiquem uma doença grave, com ou sem concomitância de colangite. A realização da CPRE associada à esfincterotomia nestes pacientes deve ser em tempo hábil, dentro das primeiras 48 horas da hospitalização. Com equipe adequadamente treinada, equipamento necessário e ambiente radiológico de alta qualificação, o procedimento permite descompressão da árvore biliar e pancreática com normalização do fluxo pancreático e biliar com objetivo de se impedir a evolução da doença, prevenindo complicações sistêmicas e locais, as quais acarretam uma grande morbidade e uma significativa mortalidade 2,7 .

Uma parcela menor de pacientes que desenvolve pancreatite aguda possui outras causas que não sejam de origem biliar e alcoólica. Apesar de rara, a pancreatite aguda pode ter origem em procedimentos cirúrgicos (CPRE inclusive), distúrbios metabólicos, trauma abdominal fechado, gravidez, transplante de órgãos, infecções, doenças do tecido conjuntivo, vasculite, uso de alguns fármacos, causas hereditárias, anormalidades anatômicas e outras causas raras.

Em uma parcela de 10 a 30% dos pacientes a investigação clínica, laboratorial e de imagem não é conclusiva quanto à origem do quadro. Nestes casos é estabelecido o diagnóstico de pancreatite idiopática. A maioria destes casos teria anormalidades anatômicas do pâncreas ou do sistema biliar. A obstrução do ducto pancreático acessório via de regra é a origem dos eventos que desenvolveram a pancreatite aguda. Nestes casos a CPRE pode ser útil como procedimento de diagnóstico e terapêutico – na desobstrução. Casos de pancreatite aguda recorrente, não esclarecidos por outros meios diagnósticos mais simples, devem ser submetidos a CPRE 3,5 .

O pâncreas divisum representa uma anormalidade no ducto pancreatico da porção cefálica do órgão, que com freqüência é responsável por pancreatite aguda recorrente e pancreatite crônica. Com base nos achados de CPRE, o pâncreas divisum foi encontrado em 1% a 6% dos pacientes com pancreatite. A correlação desta anormalidade com a doença pancreática continua controversa. Na vigência de pancreatite aguda a terapêutica endoscópica proposta tem o objetivo de melhorar o fluxo pela papila menor – utilizando-se dilatação, papilotomia e a colocação de prótese 13 . No entanto, a conduta de papilotomia menor associada à drenagem com prótese mantida por 14 dias compõe a melhor combinação das opções do tratamento endoscópico. Alguns autores desaconselham a dilatação da papila menor pois esta apresenta uma fina película de esfíncter e não permite, assim, contra-reação sustentável à dilatação balonada, levando à maior possibilidade de perfuração 5 .

 

 

CONCLUSÃO

Previamente à discussão do tratamento endoscópico no manejo da pancreatite aguda é imperativo que se faça a distinção entre a pancreatite de origem biliar das outras formas da doença.

Com uma anamnese acurada, exame físico minucioso, achados laboratoriais e ultrassonográficos, bem como com a realização da colangioressonância e da ecoendoscopia podemos predizer a etiologia biliar da pancreatite aguda em 95 % dos pacientes.

A literatura, no momento, nos permite afirmar que na pancreatite aguda não-biliar não há indicação para o tratamento endoscópico, com exceção da etiologia parasitária (ascaridíase).

A pancreatite aguda biliar associada à colangite é indicação de tratamento endoscópico de urgência, enquanto que a suspeição de cálculo retido na via biliar é indicação de CPRE eletiva a não ser que esse paciente evolua com pancreatite aguda grave, sem melhora após cuidados intensivos, por 48 horas.

A conduta cirúrgica nos pacientes com pancreatites biliares graves com necrose infectada é idêntica à efetuada em outros tipos de pancreatite aguda, a não ser com respeito à necessidade de se realizar colecistectomia, que pode ser realizada durante uma das intervenções para remoção do tecido necrótico, cerca de 10 a 15 dias após o início da doença.

Nos doentes com litíase biliar e pancreatite leve, sem necrose pancreática, a colecistectomia convencional ou laparoscópica, deve ser feita na mesma internação, cerca de 7 a 8 dias após o início do quadro.

O pâncreas divisum tem como indicação o tratamento endoscópico e fundamenta-se no rigoroso acompanhamento clínico-imagenológico de longa data.

 

 

REFERÊNCIAS

1. Baron TH, et al. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412.

2. Besselink MG. Beneficial effects of ERCP and papillotomy in predicted severe biliary pancreatitis. Hepatogastroenterology 2005 Jan-Feb;52(61):37-9.

3. Classen M, et al. Pancreatitis, an indication for papilotomy? Endoscopy 1978;10:223.

4. Freeman ML. Endoscopic Biliary and Pancreatic Sphincterotomy. Curr Treat Options Gastroenterol 2005 Apr;8(2):127-34.

5. Kamisawa T, et al. Pancreatographic findings in idiopathic acute pancreatitis J. Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12(1):99-102.

6. Nagar AB. Acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2004 Sep;20(5):439-43.

7. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) for Diagnosis and Therapy 2002 Jan;14-6.

8. Neoptolemos JP, et al. Acute cholangitis in association with acute pancretitis: incidence clinical features and outcome in relation to ERCP and endoscopic sphincterotomy Br. J. Surg 1987;74:1.103-6.

9. Neoptolemos JP, London NJ, Hames D, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography findings and endoscopic sphincterotomy for cholangitis and pancreatitis. Gastrintest Endosc Clin N Am 1991;1:27-35.

10. Ranson JHC, et al. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg 1979; 189: 654-60.

11. Roseano M, et al. The multidisciplinary management of acute pancreatitis: a review of 244 cases. Ann Ital Chir 2004 Jul-Aug;75(4):443-53.

12. Safrany L, Cotton PB, et al. A preliminary report: urgent duodenoscopicsphincterotomy in the diagnosis and treatment of gallstone acute pancreatitis. Surgery 1981; 89:424-8.