Bloqueio do nervo obturatório para ressecção transuretral de bexiga: uma nova abordagem
Obturatory nerve block for transurethral ressection
of bladder: a new approach

 

Mauricío C. Bestane 1
Gustavo H. Oishi 2
Augusto V. Yang 3
Cândido Coelho 4
André L. F. Tomé 5

1 Médico Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
2 Médico residente do 2º ano, do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
3 Médico residente do 1º ano, do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
4 Médico do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
5 Médico do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, de Santos/SP

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Urologia, Hospital Ana Costa, de Santos/SP.
Endereço para contato: Rua Pedro Américo, 60 – 10º andar – Divisão de Ensino, Santos/SP - CEP: 11.075-905 - e–mail: divensino@anacosta.com.br
Recebido em 12 de setembro, 2005; aceito para publicação em 17 de outubro, 2005.

 

 

RESUMO

As ressecções de bexiga, principalmente de tumores, localizados em paredes laterais, têm como dificuldade técnica: a estimulação do nervo obturatório e, assim, provocar espasmos da musculatura da coxa, o que pode impedir a cirurgia e até provocar acidentes. O objetivo deste trabalho é demonstrar uma nova técnica de anestesia local, em mulheres, para permitir uma cirurgia segura e oncologicamente aceitável. A anestesia é feita pela infiltração na parede muscular da base do tumor, através da vagina, sob visualização endoscópica.

Palavras-chave: bloqueio do nervo obturador, tumor vesical, cirurgia endoscópica.

 

ABSTRACT

The transurethral ressectios of bladder, mainly of tumors, located in the lateral walls have as a technical difficulty the stimulation of the obturatory nerve, that results in spasm of the musculature of the thigh, than obstructing the surgery and even causing accidents. The objecting of this study is to demonstrate a new techique of regional anaesthesia, in women, that permits a safe surgery within oncological limits. The anaesthesia is made with the infiltration of the muscular wall in the basis of the tumor, through the vagina, under endoscopic visualization.

Keywords: obturatory nerve block, vesical tumor, endoscopic surgery.

 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia de bexiga ampliou seus limites após a era da endoscopia, principalmente as cirurgias oncológicas, visto que nas cirurgias abertas, tumores superficiais podem ser implantados na camada muscular, tornando-se invasivos, e nas cirurgias endoscópicas, o tumor é retirado com margem muscular cauterizada. Mas essa técnica, bastante factível em todos os serviços de Urologia do mundo, exige destreza do operador, quando a lesão alvo está nas paredes laterais, devido à estimulação do nervo obturatório que provoca a adução da coxa. Esses espasmos, às vezes violentos, podem gerar perfurações de bexiga e até incapacidade de ressecção do tumor 1 . Várias técnicas já foram descritas: Gómez 2 descreve a anestesia direta da base do tumor por via endoscópica, mas necessita de uma agulha longa o bastante para atravessar o elemento de trabalho e alcançar o tumor (instrumento de alto custo e pouco disponível); já Winnie 3 descreve a técnica de bloqueio do nervo obturatório por via femoral, mas sem efetividade; e, Gasparich 4 relata que o bloqueio direto do nervo obturatório é efetivo, mas necessita de neuro estimulação. Assim uma técnica que assegurasse um bloqueio satisfatório e sem a necessidade da agulha específica ou o estimulador neuromuscular iria facilitar e permitir a ressecção vesical em paredes laterais em qualquer serviço.

 

Casuística e Método

Duas pacientes portadoras de tumor vesical em parede lateral (D) e que seriam submetidas a uretrocistoscopia e resseção dessas lesões por via endoscópica. Foram utilizados: o aparato de resseção endoscópica de bexiga, anestesia tipo raquidiana e agulha BD Whitaker nº 25 (própria para raquianestesia). As pacientes são posicionadas, após a raquianestesia, com profilaxia antibiótica com cefazolina (Kefazol R ), em litotomia, realizadondo-se cistoscopia com localização da tumoração (em ambas vegetações exofíticas). Constatados os espasmos da coxa após iniciada a ressecção, é realizado o bloqueio regional através de toque vaginal e introdução da agulha pelo rechaço vaginal ântero-lateral em direção ao tumor, sob visualização endoscópica (figs 1 e 2). A agulha é locada abaixo do tumor (sempre localizado pela cistoscopia através do balanço da parede pela ponta da agulha). São injetados cerca de 5 a 10 ml de xylocaína estéril 2% sob o tumor, prosseguindo-se a cirurgia. Após a cirurgia, os pacientes são acompanhados no pós-operatório imediato, durante a internação com irrigação vesical e, ambulatorialmente, na alta. Analisados os dados precoces (cirurgia e internação) e tardios (mais de 30 dias da cirurgia): tempo cirúrgico, dor, presença ou não dos espasmos no intra-operatório, tempo de recuperação anestésico, sangramento, seqüela anestésica (distunção miccional) e infecções.

 

Resultados

As pacientes evoluíram sem intercorrências durante a cirurgia, sem espasmos e sem dor intra e pós-operatória, na quantidade de anestésico utlizada e sob raquianestesia. Não houve aumento do tempo cirúrgico maior que 10 minutos para a realização do bloqueio, alterando pouco o tempo normal de aproximadamente 1h30, para 1h40 de cirurgia. Os tumores foram ressecados com margens musculares com ausência tumoral (AP: carcinoma de células transicionais). No pós-operatório inicial, a recuperação da função motora obedeceu o tempo da raquianestesia sem quaisquer déficit, precoce ou tardia, aproximadamente 3h a 4h, e ,também, se constatou sangramento habitual para esse procedimento, tratado com irrigação vesical continua com solução fisiológica. No pós-operatório tardio, as pacientes mantiveram bom controle da diurese (ausência de disúria ou dificuldade de controle miccional) e do membro ipsilateral. Não foram constatados focos infecciosos (febre, disúria, polaciúria, lombalgia ou culturas positivas no pós operatório precoce ou tardio).

 

Discussão

O nervo obturatório emerge dos ramos ventrais das raízes lombares de L2 a L4 e sua estimulação induz a contração da musculatura adutora da coxa e a movimentação medial da perna. Este nervo desce em direção à pelve ao longo da borda medial do músculo psoas e, na pelve, passa junto à parede inferolateral da bexiga, colo vesical e uretra lateral. Entra na coxa através da porção médio- superior do canal obturador, dividindo-se em seguida em dois ramos, o anterior e o posterior. O primeiro inerva os músculos adutor breve, adutor longo e grácil, já o segundo inerva o adutor magno e obturador externo 12 .

A estimulação desse nervo, através da corrente elétrica, durante a ressecção vesical transuretral, ocorre entre 10 a 20%, nas ressecções de parede lateral e alguns fatores levam a aumentar esse risco. Uma grande distensão vesical leva à diminuição da distância entre o nervo e a parede vesical 5 . Ressecções em colo vesical póstero lateral, trígono e uretra posterior, também, podem levar a estimulação desse nervo 6 . Em alguns casos, há um nervo obturatório acessório, em aproximadamente 10% dos casos, que também estimula a contração adutora, mas está longe da área de ressecção e, por isso, não deve ser anestesiado 7 .

Algumas técnicas podem ser utilizadas para diminuir a estimulação do nervo, como: diminuição da distensão vesical, diminuição da corrente elétrica e cortes rápidos e de pequenas quantidades 8 .

A anestesia local, através do bloqueio regional transinguinal, é considerada efetiva para a prevenção dos espasmos, mas necessita de eletro-estimulação muscular (não obrigatória), a injeção de grande quantidade de anestésico (cerca de 10 a 15 ml e complementações se necessário) mas, ainda assim, segura e eficiente 9 . Contudo, esse bloqueio não deve ser usado quando a anestesia inicial for extradural, sob risco de toxicidade sistêmica pelo excesso de anestésico que deve ser utilizado 10 .

Um tipo de bloqueio do plexo lombar também foi descrito, tipo bloqueio paravascular “3 em 1” , ou seja, o bloqueio da musculatura adutora, nos nervos adjacentes a veia e artéria femorais, mas com resultados pobres e acidentes vasculares freqüentes 3 .

As descrições de anestesias periprostáticas e perivesicais também foram feitas, inclusive com resultados de anestesia positivas, mas com pouca casuística, e, também, anestesias transuretrais ou transvesicais, que dependem de agulhas de grande comprimento para chegar à base do tumor 2 , mas que necessitariam do bloqueio do tronco do nervo obturador concomitante e, principalmente, levariam ao risco de disseminação do tumor 11 . Esse fato não foi observado em nossa casuística, visto que o resultado anestésico foi satisfatório e não foi observada perda das margens cirúrgicas, pois não há invasão do tumor por parte da agulha. Mas é factível somente em mulheres.

A anestesia mais conveniente seria a anestesia geral com bloqueio neuro-muscular endovenoso, mas isso não receberia os benefícios da anestesia regional: baixa perda sangüínea, analgesia intra e pós-operatória, baixo espasmo vesical pós-operatório e aumento da capacidades vesical intraoperatória 12 .

O fenômeno do espasmo da musculatura adutora existe e deve ser prevenido para evitar acidentes e permitir uma cirurgia tranqüila e segura. De longe, o bloqueio local é o melhor método para interromper esse reflexo associado a bloqueio regional por anestesia espinhal. Em mulheres, é factível a realização desse bloqueio via transvaginal, de modo prático e seguro, mas devido a pequena casuística, deve-se persistir na investigação das complicações dessa técnica, para assim concluir sua aplicabilidade.

 

Referências

1. Prentis RJ, Harvey GV, Bethrad WF, Boats-Right DE, Pennigthon RD. Massive abductor muscle contraction in transurethral surgery. J Urology 1965;93:263-6.

2. Gomez AZ, Ramirez CT, Torres JLM, Serrano A F, Abd Menor F, Jara VM. Inhibicion de la estimulacion Del nervio obturador durante la cirugia transuretral “Bloqueo endocópico transparietal”. Actas Urol Esp 1983; VII:321-4.

3. Winnie AP, Rammamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technique of lumvar plexus anaesthesia: the “ 3 in 1 block”. Anaesth analg 1973;52:989-96.

4.Gasparich SP, Manson JT. Use of nerve stimulator for simple and accurate obturator nerve block before trnsurethral ressection. J Urol 1984;132:291-3.

5. Jihl B, Nilson AE, Petterson S. Thigh adductor contraction during transurethral resection of bladder tumours: evaluation of inactive electrode placement and obturator nerve topography. Scand J Urol Nephrol 1981;15:121-5.

6. Hradec E, Soukup F, Novak J, Bures E. The obturator nerve block. Preventing damage of the bladder wall dureing transurethral surgery. Int Urol Nephrol 1983;15:149-53.

7. Woodburne RT. The accessory obturator nerve and the innervation of the pectineus muscle. Anat Rec 1960;136:367.

8. Augsburger RR, Donohue RE. Prevention of obturator nerve stimulation during transurethral surgery. J Urol Paris 1980;123:170-2.

9. Magora F, Rozin K. Obturator nerve block. An evaluation of technique. Br J Anaesth 1969;41:695-8.

10. Fugita Y, Kimura K, Furukawa Y, Takaori M. Plasma concentrations of lignocaine after obturator nerve block combined with spinal anaesthesia in patients undergoing transurethral resection procedures. Br J Anaesth 1992;68:596-8.

11. Crevy CD. Preventing stimulation of the obturator nerve during transurethral surgery. J Urol 1969;101:368.

12. Ong EL, Chan ST. Transurethral surgery and the aductor spasm. Annals Acad of Med Sing 2000;29:259-62.