ARTIGO DE REVISÃO

 

Esclerose múltipla e dependência iatrogênica de opióides

Multiple sclerosis and iatrogenic addiction of opiates

 

Renata Silva Jorge (1)
Djalma Aranha Braga (2)

 

(1) Pós-graduanda em Clínica Médica pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)
(2) Neuropsiquiatra e Professor de Psiquiatria e Medicina Neurocomportamental da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)

Local onde o trabalho foi realizado: Centro de Referência em Esclerose Múltipla (CEREM) Litoral Paulista, Direção Regional de Saúde – DIR XIX – R. Alexandre Martins, nº 70, Santos, SP
Endereço para contato: Av. Almirante Saldanha da Gama, nº 72, apto.113, Cep: 11030-400 – Ponta da Praia, Santos, SP, Brasil / Tel. (13) 3261-3136 / 9711-3292 – e-mail: renata.sj@uol.com.br

Recebido em 1 de junho, 2005; aceito para publicação em 6 de junho, 2005.

 

 

RESUMO

Objetivos: descrever um caso de Esclerose Múltipla (EM), doença crônica do sistema nervoso central; seus principais sintomas, comorbidades e as conseqüências de uma abordagem inadequada.

Descrição: 36 anos, feminino, caucasiana, portadora de EM há 7 anos. Apresenta neurite óptica bilateral, hemiparesia direita e mialgias generalizadas. Depressiva, sofre de transtorno do pânico e agorafobia. É dependente de opióides há 3 anos, quando estes medicamentos lhe foram prescritos inadvertidamente. Já ficou internada em uma clínica psiquiátrica para desintoxicar-se e participa de reuniões do “Narcóticos Anônimos”, porém, continua fazendo uso regular de um analgésico opióide.

Discussão: Descrevemos um caso de EM e dependência iatrogênica de opióides. Ainda não há tratamento curativo disponível para esta doença, porém, um grande número de medicamentos pode ser usado para combater os seus sintomas e diminuir a severidade e a freqüência de suas exacerbações. Como uma de suas queixas mais freqüentes é a dor (mialgias generalizadas, alodinia), alguns profissionais acabam prescrevendo indiscriminadamente analgésicos opióides a seus pacientes. Estes pacientes tornam-se então dependentes desta droga, resultando em um problema adicional que deverá ser combatido.

Palavras-chave: esclerose múltipla, comorbidades, dependências iatrogênicas

 

 

ABSTRACT

Objective: to describe a case of Multiple Sclerosis (MS), a chronic disease of the central nervous system; its symptoms, associated diseases and the consequences of an inapropriate approach.

Description: A 36 years old, female, caucasian, had MS diagnosis 7 years ago, has optic neuritis, right hemiparesis and muscle pain. She is depressive, suffers of panic and agoraphobia. The patient has been addicted to opiates for 3 years, since these drugs were carelessly prescribed to her. She has already been on a psychiatric clinic for desintoxication and she now participates of the meetings of the help-group “Narcóticos Anônimos”, but she still frequently uses an opiate analgesic.

Discussion: We described a case of MS and the iatrogenic dependence of opiates. There is no curative treatment available for this disease. However, a number of medications can be used to treat its symptoms and to reduce the severity and frequency of relapses. Since one of the most related symptoms is pain, there are some professionals who prescribe opiate analgesics to their patients, inducing them to become dependent on opiate and resulting on an addictional problem that must be addressed.

Keywords: multiple sclerosis, associated diseases, iatrogenic dependences

 

 

INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica do sistema nervoso central que afeta, predominantemente adultos jovens em sua fase mais produtiva 1. Caracteriza-se por distúrbios sensoriais e motores ocasionados por placas desmielinizadas de gliose no cérebro e medula espinal. Há uma desmielinização axônica levando ao desaparecimento de axônios e à cicatrização glial. As lesões têm preferência pela massa branca em oposição às áreas cinzentas. São múltiplas e seus tamanhos variam desde puntiformes até 1 ou mais centímetros.

Etiologias viral e auto-imune estão sendo colocadas em pauta 1. Há um predomínio desta doença na região geográfica dos trópicos de câncer e de capricórnio. Sabe-se que fatores genéticos e ambientais contribuem para o seu desenvolvimento, no entanto, ainda não foi identificada uma causa específica para a EM.

Seus sintomas iniciais incluem: parestesia, mono ou paraparesia, alodinia, visão dupla, neurite óptica, ataxia e problemas de controle urinário. Como sintomas mais tardios temos aumento da espasticidade e para-ou quadriparesia. Fadiga e dores generalizadas, disartria, labilidade emocional, anormalidades na marcha, vertigem, incoordenação e outros problemas cerebelares também são observados 1.

Devido às características de melhora/piora dos sintomas e à sua aparente ausência de correspondência anatômica, esses pacientes são, freqüentemente, classificados como factícios, hipocondríacos ou psicóticos atípicos. Dentre as comorbidades psiquiátricas mais comuns, além da depressão, presente na grande maioria dos pacientes, destaca-se a dependência de opiódes e benzodiazepínicos/sedativos, muitas vezes de causa iatrogênica. As freqüentes visitas ao pronto-socorro realizadas pelos portadores de EM e a falta de comunicação entre os profissionais de saúde fazem com que alguns destes acabem prescrevendo, indiscriminadamente, analgésicos opióides a seus pacientes, antes mesmo de firmarem seu diagnóstico. Estes pacientes tornam-se, então, dependentes desta droga para o resto de suas vidas, resultando em um problema a mais a ser solucionado e que merece atenção.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 36 anos, gênero feminino, caucasiana, professora aposentada, casada, natural de São Paulo e procedente de Santos. Portadora de EM, diagnosticada há 7 anos. Seus exames de líquor e ressonância magnética nunca se alteraram, todavia, o potencial evocado demonstra sério comprometimento. Apresenta neurite óptica bilateral (amaurose à direita e diminuição da visão à esquerda), associada à hemiparesia direita, além de mialgias generalizadas. Também é portadora do vírus da hepatite C, provavelmente contraído através de uma transfusão. Nega uso de drogas injetáveis. Sofre de transtorno do pânico acompanhado de depressão e agorafobia. Há seis meses, mostrou-se bastante depressiva e ansiosa. Referia taquicardia, medo de sair de casa, sudorese e calafrios. Há cinco anos, quando obteve o diagnóstico de transtorno do pânico, pensava em suicidar-se, chegando a realizar uma tentativa. Há alguns meses, afirmou ainda ter idéias suicidas, porém, sem a intenção de realizá-las. Atualmente, nega esses pensamentos. Refere ser dependente de opióides há 3 anos. Esse medicamento foi prescrito primeiramente por um profissional de uma clínica especializada em dor. A paciente refere que não foi avisada de que esse medicamento criava dependência e muito menos orientada quanto aos seus possíveis efeitos adversos. Na ocasião, apresentava alodinia cutânea (resposta dolorosa a estímulos não dolorosos) e o medicamento mais adequado para este caso seria um neuroléptico (haloperidol endovenoso). Um dia em que estava sentindo fortes dores, chegou a tomar uma dose a mais de opióide por conta própria resultando em uma “parada cardíaca” (sic). Após esse episódio, a paciente percebeu a gravidade de sua dependência e internou-se em uma clínica psiquiátrica para desintoxicação. Hoje participa de um grupo de auto-ajuda (NA – Narcóticos Anônimos) e afirma estar há “1 ano e 2 meses sem usar morfina”. Entretanto, faz uso regular de tramadol (analgésico opióide) que, segundo ela, “é o único remédio que ajuda a aliviar as dores”. Além desse medicamento, atualmente está em uso de paroxetina, levomepromazina, gabapentina, carbamazepina e topiramato, todos em doses terapêuticas. Aparentemente, a associação destas substâncias foi a alternativa mais eficaz no controle de seus sintomas. Há cerca de um mês, referiu melhora do quadro com as medicações utilizadas.

 

DISCUSSÃO

A causa específica da EM ainda não está completamente compreendida. Esta doença é freqüentemente classificada como auto-imune devido ao seu resultado ser decorrente de uma resposta anormal do sistema imune. Esta resposta pode ser desencadeada por fatores genéticos, ambientais ou virais que podem dar início à desmielinização 2.

A desmielinização está associada a uma resposta anormal do sistema imunológico que faz com que as células T ataquem a mielina. A destruição da mielina leva à esclerose das fibras nervosas do sistema nervoso central (SNC). O SNC tem a capacidade de reparar alguns dos danos causados, porém, não consegue promover uma restauração completa 3. Exacerbações e remissões (comuns na EM) resultam desta intermitente destruição e restauração 3,4.

Uma incidência elevada da EM em certas áreas geográficas, como no Nordeste dos Estados Unidos, sugere que fatores ambientais possam estar envolvidos, mas, até o momento, nenhum deles foi identificado. Um fator de risco viral ainda não foi identificado, contudo, a exposição a um vírus que causa desmielinização (especialmente na pré-adolescência) pode vir a ser um fator de risco 2.

O diagnóstico da EM baseia-se na história clínica, exame físico geral e neurológico, exames de sangue, ressonância nuclear magnética, punção lombar e testes neurológicos 5. Exames de sangue podem ser úteis para descartar outras patologias que causam sintomas similares. A ressonância magnética é utilizada para detectar a presença de placas desmielinizantes, que se apresentam como lesões brancas no cérebro e medula espinhal, (por exemplo, esclerose dos ventrículos cerebrais). A punção lombar é usada para detectar bandas oligoclonais no líquor. As bandas oligoclonais resultam de níveis elevados de imunoglobulina G e proteína básica da mielina (produto da desmielinização) e está presente em mais de 85% dos casos de EM 5. Os potenciais evocados são sinais gerados pelo sistema nervoso em resposta a um estímulo. Habitualmente são realizados três tipos de testes com potenciais evocados: visual, auditivo do tronco cerebral e somatossensorial. Estes testes servem para avaliar as funções visual, auditiva e sensorial, detectando lentificações na condução do impulso nervoso, causadas pela desmielinização 2,5.

Muitos sinais da EM são freqüentemente confundidos com outras doenças 5, incluindo os seguintes:

- Doenças cerebrovasculares (AVC, ataque isquêmico transitório);
- Epilepsia;
- Tumores;
- Osteoartrite;
- Neuropatias;
- Deficiência de vitamina B12.

Algumas condições podem aparecer de maneira similar à EM à ressonância, incluindo:

- Leucodistrofia adrenal e leucodistrofia metacromática;
- Doença de Lyme;
- Lupus;
- Leucoencefalopatia progressiva multifocal (relacionada ao vírus HIV);
- Infecções virais (podem produzir respostas que causam desmielinização).

 

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da EM são melhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas causados pelas exacerbações (tratamento paliativo), retardar ao máximo possível o curso da doença e dar apoio psicológico ao paciente. O início precoce do tratamento e sua continuidade por um período indeterminado têm sido observados como a forma que traz mais benefícios ao paciente. Médicos e pacientes devem decidir juntos qual o tratamento mais adequado para cada caso 6.

Tratamento paliativo:

Corticosteróides, como a metilprednisolona e a prednisona, são freqüentemente utilizados para tratar as exacerbações da EM. Geralmente, são bem tolerados, porém, como efeitos colaterais podemos citar: hipertensão, hiperglicemia, risco aumentado de infecções, hipocalemia, alterações de personalidade, úlcera gástrica e edema, causado pela retenção de líqüidos. Anormalidades do equilíbrio (dificuldade para caminhar, incoordenação motora, tremores) podem ser tratadas com medicamentos como benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam) e propranolol. As disfunções urinárias (incontinência, noctúria) podem ser tratadas utilizando-se medicamentos como oxybutynin, tolterodine, hyosciarnine e, em alguns casos, cirurgias podem ser necessárias.

A constipação intestinal pode piorar mais ainda com a falta de atividades físicas. Seu tratamento inclui dieta à base de fibras, aumento da ingesta de líquidos e exercícios diários. Supositórios retais e enemas podem ser ocasionalmente utilizados.

Relaxantes musculares podem ser utéis, assim como benzodiazepínicos (diazepam) e anticonvulsivantes (carbamazepina). Estes medicamentos podem ser de uso regular ou de acordo com a sua necessidade. A carbamazepina pode causar sérios efeitos colaterais, incluindo anemia aplástica, leucopenia e infarto. A fadiga pode ser tratada com amantadina, quando cochilos freqüentes, sono adequado durante a noite e exercícios diários não resolverem. Seus efeitos colaterais incluem náuseas, tonturas e cefaléia 6. É importante ressaltarmos que os analgésicos opióides devem ser evitados, pois a tolerância a estes medicamentos desenvolve-se muito rapidamente. Os opióides têm efeitos significativos sobre os sistemas neurotransmissores dopaminérgicos e noradrenérgicos. Suas propriedades aditivas são mediadas pela ativação dos neurônios dopaminérgicos da área tegumental ventral que se projetam para o córtex cerebral e o sistema límbico 7. Além disso, seu uso por longo prazo resulta em mudanças no número e sensibilidade dos receptores opiáceos, que são mediadores de alguns dos efeitos de tolerância e abstinência 8,9. A morte por superdosagem de opióides deve-se quase sempre a uma parada respiratória ocasionada pelo efeito de depressão respiratória da droga. A superdosagem constitui uma emergência médica e seus sintomas incluem: acentuada ausência de respostas, coma, respiração lenta, hipotermia, hipotensão e bradicardia. Diante da tríade clínica de coma, pupilas puntiformes e depressão respiratória, o médico deve considerar a superdosagem de opióides como um diagnóstico primário 7.

Imunoterapia:

Este tipo de tratamento utiliza medicações que modificam as ações do sistema imune envolvidas na EM. A Imunoterapia pode reduzir a freqüência das exacerbações e o acúmulo de danos 2,6. Estas medicações incluem: interferon beta-1a (avonex ®), interferon beta-1b (betaseron ®) e glatirâmer-acetato (copaxone ®).

Avonex ® é administrado intramuscular, uma vez por semana e tem demonstrado reduzir exacerbações e incapacidades físicas. Seus efeitos colaterais incluem sintomas flu-like (p.ex.: dores musculares, febre) e inflamação no local da injeção.

Rebif ® é um interferon beta-1a que tem demonstrado diminuir a progressão da doença e a freqüência das exacerbações. É administrado por via subcutânea, três vezes por semana, na dose de 22 a 44 mcg. Efeitos colaterais: fadiga, inflamação no local da injeção, cefaléia e sintomas flu-like.

Betaseron ® também é administrado por via subcutânea em dias alternados. Tem sido demostrado que este medicamento pode diminuir a freqüência e a severidade das exacerbações. Seus efeitos colaterais incluem: sintomas flu-like (mais comuns nos primeiros meses de uso) e inflamação no local da injeção.

Copaxone ® é um aminoácido que modifica a ação do sistema imune, podendo afetar a progressão da EM. Tem sido observada a diminuição na freqüência das exacerbações e nos níveis de incapacidade. É administrado através de injeções por via subcutânea todos os dias e, geralmente, é bem tolerado. Efeitos colaterais: sensação de aperto no peito e taquicardia 6.

Psicoterapia:

Anormalidades do SNC associadas à EM e o impacto psicológico e social desta doença freqüentemente resultam em alterações do humor e depressão 6,10. Grupos de auto-ajuda, terapia e antidepressivos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina) podem ser úteis 6.

Reabilitação:

O tratamento também deve incluir fisioterapia, terapia ocupacional e terapia fonoaudiológica 6. A fisioterapia utiliza exercícios que ajudam a alongar os músculos, reduzir as dores e a espasticidade, além de melhorarem a marcha. A terapia ocupacional ajuda o paciente a se integrar a seu meio e a conquistar sua independência, através da realização de tarefas do cotidiano, como vestir-se, comer, dirigir e escrever. Adaptações no trabalho e no meio domiciliar devem ser realizadas de acordo com as necessidades de cada paciente. A terapia com um fonoaudiólogo pode ser útil nos casos de disartria ou quando há desenvolvimento de disfagia 6.

 

PROGNÓSTICO

A maioria das pessoas tem uma sobrevida relativamente normal e a sua expectativa de vida é de aproximadamente 35 anos após sua instalação 6. Depois de 25 anos, aproximadamente 2/3 dos pacientes permanecem ativos. Por fim, esta doença resulta em limitações físicas em aproximadamente 70% dos pacientes 6,10.

 

CONCLUSÕES

Ainda não há tratamento curativo disponível. Entretanto, uma grande variedade de medicações pode ser usada para combater os sintomas da doença. Corticosteróides são os medicamentos de escolha para combater as exacerbações. Interferon beta-1b e interferon beta-1a têm sido utilizados com sucesso na diminuição da freqüência e severidade dos surtos. Medicações específicas também estão disponíveis para tratar dor, fadiga, espasticidade, disfunções urinárias, etc. No futuro, medicamentos que diminuem especificamente a resposta auto-imune e, possivelmente, medicações desenvolvidas para agir na remielinização ajudarão a melhorar a qualidade de vida dos pacientes 1.

 

REFERÊNCIAS

1. Rose JW, Houtchens M, Lynch SG: Multiple Sclerosis [on-line]. Available from: URL: http://medstat.med.utah.edu/kw/ms/overview.html

2. Miller JR: Multiple Sclerosis. In: Rowland LP: Merrit’s Neurology. 10ªed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2000; 133:773-792.

3. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM: Essentials of Neural Science and Behavior. Appleton & Lange; Stamford; Connecticut; 1995; 3:51-55.

4. Lucchinetti CF, Brueck W, Rodriguez M, Lassmann H: Multiple Sclerosis – Lessons from neuropatology. Semin Neurol 1998; 18:337-349.

5. Neurologychannel: Multiple Sclerosis (MS) – Diagnosis [on-line]. Healthcommunities.com, 2004. Available from: URL: http://www.neurologychannel.com/multiplesclerosis/diagnosis.shtml

6. Neurologychannel: Multiple Sclerosis (MS) – Treatment [on-line]. Healthcommunities.com, 2004. Available from: URL: http://www.neurologychannel.com/multiplesclerosis/treatment.shtml

7. Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA: Compêndio de Psiquiatria. 7ªed. Artmed; Porto Alegre; 1997; 12.10:422-429.

8. Neslter EJ: Molecular mechanisms of drug addiction. J Neurosci 1992; 12:2439.

9. Trujilo KA, Akil H: Opiate tolerance and dependence – Recent findings and synthesis. New Biol 1991; 3:915.

10. Weinshenker BG: The natural history of Multiple Sclerosis. Semin Neurol 1998; 18:301-307.