ARTIGO DE REVISÃO
Mixoma atrial esquerdo
Left atrial myxoma
Carlos A. Fonzar (1)
Rider Nogueira (2)
Fernando Platania (3)
Patrícia Rodriguez (4)
Marcelo Pilnik (5)
1 Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa.
2 Médico Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa.
3 Médico Cirurgião Cardiovascular do Hospital Ana Costa.
4 Ex-residente de Cardiologia do Hospital Ana Costa.
5 Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos e interno do Hospital Ana Costa.
Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa, de Santos
Endereço para contato: Rua Pasteur, 89 apto. 32 – Gonzaga – Santos/SP – CEP 11.060-440. Telefone (13) 3288-2017, e-mail: mpilnik@hotmail.com
Recebido em 21 de outubro, 2004; aceito para publicação em 16 de fevereiro, 2005
RESUMO
Objetivo: Relato clínico-cirúrgico de paciente de 54 anos portadora de mixoma em átrio esquerdo, cujo único sintoma era precordialgia irradiada para os membros superiores. Os tumores cardíacos primários são raros e o diagnóstico clínico pode tornar-se difícil, sobretudo se houver sintomatologia atípica, como no presente relato.
Caso Clínico: Paciente do gênero feminino, 54 anos, procurou atendimento no pronto-socorro com história de precordialgia do tipo “em aperto” que irradiava para membros superiores. Como parte de sua investigação foi realizado um ecocardiograma de estresse onde se diagnosticou um mixoma em átrio esquerdo, ressecado através do tratamento cirúrgico.
Palavras-chave: Mixoma, precordialgia
ABSTRACT
Objective: A case report of left atrial myxoma in a 54-year-old patient with a history of chest pain irradiated to both arms. The primary cardiac tumors are rare and the diagnosis can be sometimes difficult, especially because its symptoms are non-specific.
Case report: A 54-year-old woman came to the emergency room complaining chest pain that irradiated to both superior members. During the clinical investigation it was performed a stress echocardiogram whose result showed a left atrial myxoma and surgical approach was proposed as definitive treatment.
Keywords: Myxoma, chest pain
RELATO DE CASO
Paciente de 54 anos do gênero feminino, natural de São Paulo, procurou atendimento em pronto-socorro com queixa de precordialgia. A dor era de caráter opressivo, de forte intensidade, iniciando-se mesmo em repouso e com duração de aproximadamente vinte minutos. Freqüentemente associava-se a tontura e irradiava para nuca e membros superiores, sem fatores de piora ou melhora.
Como antecedentes pessoais era tabagista e referia ser portadora de artrite reumatóide.
Ao exame físico não apresentava sinais de insuficiência cardíaca, sua pressão arterial era de 120 X 80 mmHg, freqüência cardíaca de 80 bpm e apresentava sopro diastólico em foco mitral de intensidade leve e sem irradiação.
O eletrocardiograma, em repouso, realizado na ocasião, foi considerado normal. A paciente foi submetida ao teste ergométrico, que foi considerado ineficaz por condicionamento físico muito baixo. Ainda no sentido de detectar-se doença arterial coronária, foi submetida ao ecocardiograma de estresse com dobutamina que evidenciou:
- átrio esquerdo aumentado em grau mínimo (eixo longitudinal);
- desempenho contrátil global e segmentar conservado;
- presença de massa no interior do átrio esquerdo, medindo no seu maior diâmetro cerca de 9 cm e que, durante a diástole, projetava-se, através da valva mitral para o ventrículo esquerdo. Esta formação estava parcialmente aderida a cúspide anterior da valva mitral (Figuras 1, 2, 3, 4).
Feita a hipótese diagnóstica de um provável mixoma atrial esquerdo, foi proposto o tratamento cirúrgico para a ressecção e diagnóstico. Realizou-se o procedimento cirúrgico com o auxílio de circulação extracorpórea normotérmica através de esternotomia mediana. A cardiotomia constituiu-se de uma incisão transversa dos átrios direito e esquerdo, ampliando-se a incisão por 2 cm rumo ao septo interatrial. Observou-se a formação descrita e o aspecto macroscópico sugeria o de um mixoma, de consistência gelatinosa e com pedículo aderido ao septo interatrial próximo à fossa oval.
Realizou-se a exérese completa do tumor incluindo sua base de implantação com a devida margem de segurança. Realizou-se exaustiva revisão da cavidade atrial evitando-se deixar restos tumorais. A biópsia de congelação, realizada durante o procedimento, confirmou que se tratava de um mixoma medindo 9 x 5 cm de coloração esbranquiçada e consistência gelatinosa. Havia ainda fragmento de músculo estriado cardíaco contendo área alterada pela presença de nódulo constituído de células fusiformes e intenso estroma mixóide. As células são hipercromáticas e com núcleos uniformes. No estroma notou-se a presença de áreas com deposição de material fibrinoso, confirmando o diagnóstico de mixoma atrial. Não houve nenhuma intercorrência intra ou pós-operatoria, tendo a paciente recebido alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório.
DISCUSSÃO
Os mixomas representam os tumores primários de coração mais freqüentes (50% dos casos), sendo a incidência maior em pacientes do sexo feminino 1. Aparecem, predominantemente, na 5 a década de vida; com exceção os indivíduos com mixomas familiares que aparecem por volta da 2 a e 4 a décadas 1,5,6,8. Sua localização mais comum é no átrio esquerdo representando 90% dos casos 6.
Foi pesquisada a casuística de tumores primários em nossa instituição, na qual ficou constatado como sendo o primeiro caso relatado de mixoma de átrio esquerdo num período de dez anos.
Apesar das características benignas do tumor, a sintomatologia irá depender do tamanho, forma, mobilidade e localização, sendo a dispnéia a manifestação mais comum (80%) relatada em alguns estudos. Os pacientes podem apresentar quadros de dor torácica típica ou atípica, síncope, perda de peso, mal-estar geral, palpitações, taquiarritmias, infecção com quadro clínico de endocardite infecciosa e fenômenos tromboembólicos 5,2.
Em alguns casos, o mixoma pode simular doenças sistêmicas que são atribuídas à produção de citocinas (interleucina 6) 3,4. No exame físico, podemos encontrar ausculta similar a estenose mitral associada ao ruído tumoral (plop tumoral) 8.
Os exames laboratoriais podem ser normais, entretanto, pode-se observar o aumento da velocidade de hemossedimentação, leucocitose, anemia, plaquetopenia, hipogamaglobulinemia e proteína C reativa aumentada 1-8. O exame com maior sensibilidade no diagnóstico é o ecocardiograma, podendo fazer o diagnóstico em até 100% dos casos 9. Outros métodos podem auxiliar no diagnóstico, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, assim como na orientação da abordagem cirúrgica 1-9.
A cineangiocoronariografia foi realizada, neste caso, com a intenção de afastar doença arterial coronariana passível de correção cirúrgica. Durante a cirurgia é importante que se realize a ressecção completa do tumor evitando a recidiva que pode aparecer em cerca de 1% a 3% dos casos; exceto nos casos de mixomas familiares em que a recorrência pode estar presente em torno de 30% a 75% dos pacientes 1.
A mortalidade hospitalar após a remoção do mixoma atrial é de 5% 1. A paciente apresentou quadro clínico principal de dor precordial que nos levou a pensar inicialmente em insuficiência coronariana 7 e que foi afastada pela realização de exames complementares. Entretanto devemos acrescentar os tumores nos diagnósticos diferenciais de dor precordial. Apesar da presença de poucos sinais e sintomas, concluímos que a propedêutica e a semiologia completa associada a exames complementares específicos permitem chegar ao diagnóstico precoce.
REFERÊNCIAS
1. Castellani ND, Bontempo D, Menardi AC, Vilella AVW, Freitas RPJ, Barbosa EPR. Mixoma Atrial Esquerdo como causa de Síncope em uma Adolescente. Arq Bras Cardiol. 2003; 81: 202-5.
2. Manfroi W, Vieira SRR, Saadi EK, Saadi J, Alboim C. Múltipla Recorrência de Mixomas Cardíacos com Embolia Pulmonar Aguda. Arq Bras Cardiol. 2001; 77: 161-3.
3. Fernandes F, Soufen HN, Ianni BM, Arteaga E, Ramires FJA, Mady C. Neoplasias Primárias do Coração. Apresentação Clínica e Histológica de 50 Casos. Arq Bras Cardiol. 2001; 76: 231-4.
4. Rocha ASC, Ferreira ME, Dutra PR, et al. Mixoma Valvar Mitral. Arq Bras Cardiol. 1999; 72: 621-23.
5. Muñoz CJF, Dias LB, Rodrigues NJO, Oliveira SA. Mixoma Gigante de Átrio Esquerdo. Arq Bras Cardiol. 1998; 71: 717-718.
6. Takakura IT, Godoy MF, Soares MJ, Moscardini AC, Braile DM. Mixoma Atrial Esquerdo com Acidente vascular Cerebral Isquêmico em Criança. Arq Bras Cardiol. 1998; 71: 135-7.
7. Souza MEB, Liang HC, Santos FMM, Pimenta J. Mixoma de Átrio Esquerdo provocando Infarto Agudo do Miocárdio. Arq Bras Cardiol. 1996; 67: 347-9.
8. Colucci WS, Schoen FJ, Braunwald E. Primary Tumors of the Heart. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5 TH Ed. 1997; Chapter 42: 1464-74.
9. Chen EW, Redberg RF. Cardiac Tumors. Current Diagnosis e Treatment in Cardiology, 2 TH Ed. 2003: 478-94.
Figura 1 - massa em átrio esquerdo próximo da valva mitral
Figura 2 - mesma massa em aproximação
