ARTIGO DE REVISÃO

Transtornos alimentares: abordagem do paciente com anorexia ou bulimia
Eating disorders: approach to the patient with anorexia or bulimia

 

Renata Silva Jorge (1)
Djalma Aranha Braga (2)

(1) Pós-graduanda em Clínica Médica pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)
(2) Neuropsiquiatra e Professor de Psiquiatria e Medicina Neurocomportamental da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)

Local onde o trabalho foi realizado: Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES) Rua da Constituição, nº 374, Cep: 11015-470, Santos, SP
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Recebido em 1 de junho, 2005; aceito para publicação em 6 de junho, 2005.

 

 

RESUMO

Descrevemos a abordagem dos pacientes com anorexia ou bulimia. Os transtornos alimentares estão associados a altas taxas de morbi-mortalidade devido às suas complicações clínicas. É importante que os médicos responsáveis pelo atendimento primário a estes pacientes saibam identificar os transtornos alimentares, diagnosticar e tratar suas complicações, além de orientá-los quanto à gravidade de seu problema e a necessidade de tratamento psiquiátrico.

Palavras-chave: transtornos alimentares, anorexia, bulimia

 

ABSTRACT

We describe the approach to the patient with anorexia or bulimia. Eating disorders are associated to significant morbidity and mortality because of their medical complications. It is important for the primary care physician to know how to recognize the eating disorder, diagnose and treat the medical complications, besides helping the pacient to realize the seriousness of her or his illness and the need of psychiatric treatment.

Keywords: eating disorders, anorexia, bulimia

 

 

INTRODUÇÃO

 

O PAPEL DO CLÍNICO GERAL

Transtornos alimentares são incapacitantes e estão associados a taxas de morbi-mortalidade significativas. Na abordagem de um paciente com um transtorno alimentar, o médico generalista encontra-se diante de várias tarefas críticas: reconhecer o transtorno alimentar, diagnosticar e tratar as complicações clínicas, orientar o paciente quanto às conseqüências clínicas, determinar quando o paciente requer hospitalização e encaminhá-lo ao tratamento psiquiátrico. Pacientes com transtornos alimentares freqüentemente não obtêm tratamento psiquiátrico ou acabam adiando-o por vários anos. O médico clínico tem a oportunidade de ajudar a encaminhar estes pacientes ao tratamento psiquiátrico e, desta maneira, afetar a cronicidade do transtorno alimentar. Além disso, também pode ajudar um paciente resistente a perceber a gravidade de sua doença encorajando-o a se tratar 1.

 

DEFINIÇÃO

A anorexia nervosa é uma síndrome que envolve percepção distorcida da imagem corporal levando o paciente à intensa privação alimentar e outros comportamentos voltados ao controle do peso 2. Acham-se gordos demais, sofrem com o medo de ganhar peso e, conseqüentemente se recusam a manter o seu peso dentro dos parâmetros considerados saudáveis. Utilizam várias medidas para se manter abaixo do peso, geralmente restrição da ingesta alimentar e atividades físicas excessivas.

Os critérios diagnósticos para a anorexia nervosa propostos pela Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV, APA, 2000) 3,4 encontram-se descritos abaixo:

A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por exemplo: perda de peso que leva à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor do que 85% do esperado).

B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com o peso abaixo do normal.

C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação e negação do baixo peso corporal atual.

D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, como o estrógeno).

A bulimia nervosa é uma síndrome caracterizada por freqüentes episódios de compulsão alimentar, onde o paciente bulímico ingere grandes quantidades de comida e sente-se incapaz de controlar o seu desejo de comer. O termo inglês binge-eating ou binge tem sido usado para fazer referência a esse tipo de comportamento 2. Para prevenir o ganho de peso, provocam vômitos, utilizam indevidamente laxantes, diuréticos e enemas e exercitam-se excessivamente 2. Flutuações de peso são comuns nos pacientes bulímicos, que freqüentemente têm peso normal 5,6.

O diagnóstico de bulimia nervosa envolve principalmente três aspectos básicos, descritos por Russell em seus critérios (1979):

1. impulso irresistível de comer excessivamente;

2. tentativa de evitar efeitos “engordantes” da comida, induzindo vômitos e/ou abusando de purgativos;

3. medo mórbido de engordar.

 

De maneira geral, as classificações psiquiátricas atuais (DSM-IV 4 e CID-10) baseiam-se em critérios diagnósticos que se aproximam destes, levando em consideração, no entanto, dois aspectos característicos do episódio bulímico, a quantidade exagerada e a perda de controle. Para muitos autores, o medo mórbido de engordar reflete a psicopatologia central na bulimia nervosa, que a torna mais próxima da anorexia nervosa, expressa através de uma auto avaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo 5.

 

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 0,5% de adolescentes e adultos jovens do sexo feminino sofrem de anorexia e mais de 3% das mulheres adultas têm bulimia nervosa. A maioria destas mulheres tem idade entre 15 e 30 anos. Muitas outras apresentam sintomas de transtorno alimentar, mas não preenchem os critérios para anorexia ou bulimia. Apenas 5% a 10% das pessoas com transtornos alimentares são homens. Homens homossexuais tendem a ser mais acometidos por transtornos alimentares do que os heterossexuais 1.

 

FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco associados aos transtornos alimentares incluem: gênero feminino, dieta e participação em atividades ou esportes em que a magreza seja altamente valorizada (por exemplo: modelos, bailarinas e atletas). Mulheres com história familiar de anorexia nervosa ou bulimia são três vezes mais susceptíveis a desenvolverem transtornos alimentares do que as mulheres sem história familiar destes transtornos. A sociedade ocidental atual impõe uma grande pressão cultural para que as mulheres sejam magras e isto, teoricamente, poderia contribuir para um aumento da prevalência dos transtornos alimentares observada nos dias de hoje 1. Contudo, não existem trabalhos que demonstrem aumento ou diminuição destes transtornos, uma vez que não temos dados para avaliar se os padrões de beleza atuais realmente levam ao aumento dos casos.

 

QUADRO CLÍNICO

A anorexia nervosa geralmente se inicia precocemente, com uma adolescente que encontra-se acima do peso ou se vê acima do peso. Fatores estressantes ou perdas freqüentemente precipitam a instalação da anorexia, como por exemplo, a perda de um amigo ou membro da família ou até mesmo uma mudança de escola. Um simples comentário em relação ao seu peso pode motivar uma jovem a iniciar uma dieta rigorosa, levando-a à desnutrição, à medida que sua obsessão pela magreza aumenta gradativamente. Pode perder peso restringindo as calorias ingeridas, auto-induzindo o vômito e utilizando laxantes ou diuréticos (purgação) ou ainda exercitando-se excessivamente. A mulher anoréxica geralmente é hiperativa, nervosa e inquieta. Costuma negar seus sintomas. Essas pacientes limitam a quantidade e a qualidade dos alimentos que irão ingerir e apresentam sintomas obsessivo-compulsivos em relação à comida. Como características de sua personalidade podemos observar: perfeccionismo, inflexibilidade, submissão, dependência e competitividade 1,2. Também é comum apresentarem amenorréia 5.

A bulimia nervosa tem início com uma mulher de peso normal ou acima do normal que já experimentou várias dietas. Através de uma amiga, a mulher aprende sobre a auto-indução de vômitos e outros comportamentos purgativos, iniciando um ciclo de compulsão e purgação. Costumam agir secretamente, pois se envergonham de seu comportamento, fato que contribui ainda mais para sua baixa auto-estima. Muitas vezes, seus familiares e amigos desconhecem a doença 1,5,6. Pacientes bulímicos estão mais sujeitos a apresentarem comportamentos impulsivos, como promiscuidade, abuso de drogas e álcool 1.

 

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM TRANSTORNOS ALIMENTARES

A história clínica é de grande importância para o diagnóstico e o médico deve fazer questões específicas direcionadas à sua suspeita, pois os pacientes portadores de transtornos alimentares são muito bons em esconder ou negar seus sintomas e comportamentos. O interrogatório deve conter: duração dos sintomas, histórico do peso do paciente, hábitos alimentares, purgações, uso de medicamentos (diuréticos, laxantes, enemas e pílulas para emagrecer), atividades físicas e histórico menstrual. Freqüentemente estão presentes sintomas como: fadiga, letargia, desconforto abdominal, edema, constipação, intolerância ao frio, poliúria, hiperatividade e insônia 1,7. A história familiar de transtornos alimentares é um fator importante e sempre deve ser pesquisada.

Ao exame físico, os pacientes anoréxicos geralmente apresentam-se caquéticos, com a pele seca, pálida ou amarelada. Também observam-se: lanugem (presença de pêlos finos em face e braços), bradicardia, hipotensão e hipotermia. Já os pacientes bulímicos freqüentemente estão próximos de seu peso normal e podem ter o sinal de Russell (esfoladuras nas articulações metacarpo-falangianas devido à auto-indução de vômitos). Parotidomegalia e desgaste do esmalte dentário podem estar presentes, além de sinais de desidratação, incluindo hipotensão ortostática. Dentre os exames laboratoriais de rotina devemos incluir: hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, função tireoideana e função hepática. Também podemos solicitar eletrocardiograma e eletroencefalograma (se a avaliação neurológica estiver anormal) 1.

 

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

As complicações clínicas e comorbidades dos transtornos alimentares encontram-se resumidas abaixo 1,8:

• Cardiovasculares
- Bradicardia
- Hipotensão, hipotensão ortostática
- Arritmias
- Insuficiência cardíaca congestiva (durante a realimentação em pacientes anoréxicos)

• Dentárias
- Cáries
- Desgaste do esmalte dentário

• Dermatológicas
- Lanugem (em pacientes anoréxicos)
- Sinal de Russell
- Pele amarelada

• Endocrinológicas / Metabólicas
- Distúrbios eletrolíticos, incluindo hipocalemia
- Amenorréia (pacientes anoréxicos)
- Infertilidade (pacientes anoréxicos)
- Irregularidades menstruais (pacientes bulímicos)
- Cortisol sérico elevado
- Hiperamilasemia (decorrente da purgação)

• Gastrointestinais
- Constipação
- Elevação de enzimas hepáticas
- Dilatação ou ruptura gástrica
- Esofagite
- Retardo no esvaziamento gástrico, empachamento

• Hematológicas
- Anemia
- Leucopenia
- Trombocitopenia

• Hipotalâmicas
- Hipotermia

• Renais
- Cálculos renais

• Esqueléticas
- Osteoporose (em pacientes anoréxicos)

 

TRATAMENTO

O tratamento dos transtornos alimentares requer uma equipe multidisciplinar composta por psiquiatra, psicoterapeuta, nutricionista e um médico clínico (mais freqüentemente um clínico geral ou pediatra), responsável pela abordagem do estado clínico geral do paciente 1,2,3. A terapêutica medicamentosa inclui antidepressivos (os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são os de primeira escolha, como fluoxetina, paroxetina e sertralina) e baixas doses de benzodiazepínicos (p.ex.: lorazepam), que ajudam a diminuir a ansiedade 1.

A terapia cognitivo-comportamental também pode ser útil, ajudando o paciente a modificar a percepção que possui de si mesmo e que se encontra distorcida. Os nutricionistas também são de grande importância para realizar uma avaliação nutricional completa e orientar o paciente quanto à sua alimentação a cada etapa do tratamento 2. Dependendo da gravidade do quadro e das complicações clínicas, a hospitalização pode ser necessária.

 

COMENTÁRIOS

O clínico exerce um papel fundamental no tratamento dos pacientes com transtornos alimentares. Esse profissional geralmente é o primeiro a entrar em contato com o paciente e, para que sua função seja efetiva, é imprescindível que ele esteja bem informado e preparado para identificar e abordar corretamente este tipo de transtorno. O clínico geral deve não apenas avaliar e tratar o paciente clinicamente, mas também encaminhá-lo para o tratamento psiquiátrico e orienta a equipe multidisciplinar quanto ao peso ideal do paciente e à necessidade de hospitalização, de acordo com a gravidade das complicações clínicas de cada caso.

 

REFERÊNCIAS

1. Bremer J, Herzog D, Beresin E. Approach to the Pacient with Anorexia or Bulimia. In: Stern TA, Herman JB, Slavin PL: The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care. McGraw-Hill; 1998; 42:361-9.

2. Morgan CM, Negrão AB: Diagnóstico e conduta na Anorexia Nervosa. In: Mari JJ, Razzouk D, Peres MFT, Porto JAD: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – Psiquiatria. 1ª ed. Unifesp/EPM: Manole; 2002; 9:99-110.

3. American Pychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pacients with eating disorders. 2ª ed. Washington: American Psychiatric Association, 2000.

4. DSM-IV-TR TM. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4ª ed. rev. Porto Alegre: Artmed; 2002.

5. Claudino AM, Jorge MR. Diagnóstico e conduta na Bulimia Nervosa. In: Mari JJ, Razzouk D, Peres MFT, Porto JAD: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – Psiquiatria. 1ª ed. Unifesp/EPM: Manole; 2002; 10:111-120.Fisher M: Medical complications of anorexia and bulimia nervosa. Adoles Med. 1992; 3:481-502

6. Hay PJ, Bacaltchuk J. Bulimia Nervosa. Extracts from Clinical Evidence. British Medical Journal. 2001; 323:33-7.

7. Garfinkel PE, Kennedy SH, Kaplan, AS. Views on Classification and Diagnosis of Eating Disorders. Canadian Journal of Psychiatry. 1995; 40:445-6.

8. Fisher M. Medical complications of anorexia and bulimia nervosa. Adoles Med. 1992; 3:481-502.