RELATO DE CASO

Blastomicose Cutânea
Cutaneous Blastomycosis

Cristiane Take Ishikawa 1

 

 

1 Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa
Endereço para correspondência: Cristiane Take Ishikawa. Rua Prof. Torres Homem 33 apto 42 – Boqueirão – Santos – CEP 11025-020, Tel (013) 3232-1236.

Recebido em 1 de junho, 2004; aceito para publicação em 23 de fevereiro;2005.

 

 

RESUMO

A blastomicose é uma doença relativamente incomum, mesmo em regiões endêmicas, cujo diagnóstico clínico e radiológico é um desafio. Isso porque sua apresentação clínica é altamente variável, com alguns casos assintomáticos, enquanto outros são fulminantes, às vezes, fatais. Antifúngicos são efetivos contra a doença pulmonar e disseminada, mas recidivas podem ocorrer. Os achados radiológicos são inespecíficos e podem simular uma pneumonia bacteriana, neoplasia, tuberculose ou sarcoidose, antes que o correto diagnóstico seja feito.

Palavras-chave: Blastomyces dermatitidis, pneumonia crônica, itraconazol, anfotericina B.

 

 

ABSTRACT

Blastomycosis is a relatively uncommon disease, even in its endemic region. The clinical course and symptoms are highly variable; patients may be asymptomatic or present with severe, fulminant disease. Antifungal agents are effective against pulmonary and disseminated disease, but relapses can occur. The radiographic findings are nonspecific, and patients are often assumed to have bacterial pneumonia, malignancy, tuberculosis, or sarcoidosis before the correct diagnosis is made.

Keywords: Blastomyces dermatitidis, chronic pneumonia, itraconazole, amphotericin B.

 

 

INTRODUÇÃO

A blastomicose é uma doença piogranulomatosa sistêmica, causada por um fungo dimórfico, o Blastomyces dermatitidis. 1,2,3,4

Sua manifestação clínica é variada e pode simular uma doença pulmonar, como uma pneumonia bacteriana, ou uma doença sistêmica, sendo o acometimento cutâneo o mais comum.

 

Caso Clínico

Identificação: F.G.S., 21 anos, sexo feminino, atendente de lanchonete, natural e procedente de São Vicente.

História da moléstia atual: Paciente encaminhada para internação hospitalar, refere que há 2 anos iniciou quadro lesional em região frontal, de pequeno diâmetro e discretamente pruriginosa. Há 2 meses evoluindo com aumento da lesão e do prurido. Procurou serviço médico onde foi realizada biópsia da lesão e medicada com dexametasona, sem melhora do quadro. Há 3 dias iniciou quadro de febre (não medida) e aumento da cadeia cervical ganglionar bilateralmente.

Antecedentes pessoais e familiares: Nega viagens recentes e não faz uso contínuo de medicações.

Exame físico inicial: BEG, anictérica, acianótica, afebril, corada, hidratada, eupnéica. Ritmo cardíaco regular, a dois tempos sem sopros audíveis; murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios; abdome plano, flácido, indolor e sem visceromegalias. Extremidades com boa perfusão, pulsos periféricos presentes e simétricos. Presença de lesão papulosa e hiperemiada com regiões crostosas em região frontal. Infartamento ganglionar cervical bilateral, não aderido aos planos profundos. PA 120 x 80 mmHg e FC 88 bpm.

Conduta inicial: Solicitado hemograma, exames bioquímicos e Raio X de tórax.

Exames laboratoriais: Anatomopatológico- Blastomicose cutânea com intensa inflamação granulomatosa tipo corpo estranho.Ausência de malignidade. Hemograma com 4,31 eritrócitos, 13,6 hemoglobina, 41 hematócrito, 258000 plaquetas e leucócitos 12100 (0/62/2/0/35/1). Exames bioquímicos e Raio X de tórax dentro dos padrões da normalidade.

Evolução: Prescrito anfotericina B intravenosa na dose de 15 mg/dia, por 14 dias, com dosagens da creatinina e do potássio séricos em dias alternados. O nível da creatinina elevou-se, sendo corrigido apenas com o aumento da hidratação. Houve regressão quase completa da lesão neste período, tendo a paciente recebido alta com itraconazol 200 mg/ dia por 6 meses.

 

Discussão

A blastomicose acomete pessoas saudáveis de regiões geográficas específicas, onde o conteúdo de material orgânico no solo é elevado. Essas áreas incluem regiões próximas a lagos, rios e áreas florestais, e se relacionam a atividades ocupacionais ou recreativas, como caça, camping, trabalho rural ou na indústria madeireira, atividade militar ou de pesca. 1,2,3,4,5

A maior incidência da infecção é encontrada em homens de 25 a 50 anos, mas animais também podem ser infectados, especialmente cães de caça. A transmissão da doença não ocorre de humano para humano, nem de animal para humano. 2,4,5,6

A infecção inicial resulta da inalação dos esporos do solo, embora a blastomicose cutânea primária tenha sido raramente relatada após mordida de cães ou inalação acidental de esporos em laboratório ou em autópsia. 1,3,4,5,6,7

Depois que os esporos são inalados, os macrófagos alveolares podem eliminar o fungo ou pode haver uma transformação para fase de hifa. As hifas encontradas nos tecidos infectados podem se multiplicar e se disseminar pela via hematogênica. Inicialmente ocorre uma resposta inflamatória constituída de polimorfonucleares com posterior influxo de monócitos. Este desenvolvimento de tecido piogranulomatoso é característico da blastomicose, embora possam ser encontradas áreas de necrose e fibrina. O granuloma da blastomicose não é caseoso. 4,6

O tempo médio relatado entre a exposição e a doença aguda tem sido de 30 a 45 dias. 1,3,6,7

A manifestação clínica da blastomicose é muito variada e inclui sintomas de doença pulmonar aguda, subaguda ou crônica, e doença extrapulmonar, sendo a manifestação cutânea a mais comum, seguida pelo comprometimento ósseo, do trato genitourinário e do sistema nervoso central. 3,4,5,6

Se o inóculo for grande ou o indivíduo for imunocomprometido, então é possível que a infecção primária aguda ocorra e esta pode ou não ser tratada. Sem o tratamento, uma parte das pessoas infectadas desenvolvem a infecção fulminante e morrem, alguns desenvolverão doença pulmonar crônica, enquanto outros desenvolverão infecção disseminada apenas meses ou décadas mais tarde por reativação ou reinfecção. Alguns indivíduos terão infecção subclínica ou uma síndrome semelhante a um resfriado com recuperação e desenvolvimento de imunidade. Organismos viáveis poderão estar presentes nos granulomas.

A blastomicose pulmonar aguda se apresenta como um resfriado, com febre, calafrios artralgia, mialgia, tosse com ou sem expectoração purulenta e dor pleurítica. 1,2,3,4,5,6

Já na doença crônica pode haver febre intermitente, sudorese noturna, perda de peso e hemoptise. 1,4,6

No paciente com blastomicose pulmonar, a manifestação clínica mais comum é a pneumonia. 1,4,6

Uma forma fulminante, freqüentemente fatal, cursa num pequeno número de pessoas, tanto em imunocompetentes como em imunodeprimidos com sobreposição de blastomicose pulmonar e disseminação sistêmica com desenvolvimento de SARA. 1,6

A infecção cutânea é a manifestação extrapulmonar mais comum da blastomicose e as lesões tendem a ocorrer em partes expostas do corpo. 2,3,4,7

Existem 2 tipos comuns de lesões: verrucosas e ulcerativas. A lesão verrucosa é a mais comum. Inicialmente começa como uma pequena pápula ou pústula que vagarosamente aumenta e se torna elevada e crostosa. Microabscessos se formam na periferia da lesão. O tipo ulcerado é uma lesão superficial ou rasa com uma base de tecido granuloso avermelhado que sangra facilmente. Ambas as lesões são indolores.

A única forma de se estabelecer o diagnóstico da blastomicose é demonstrar o agente infeccioso em fluídos corpóreos, escarro ou histopatológico; ou através da cultura do fungo a partir do material biológico. 3,5,8

O anatomopatológico mostrará uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa com microabscessos e células gigantes, podendo ser encontrados na epiderme e derme com granuloma epitelióide na derme.

Os testes sorológicos ou cutâneos não ajudam no diagnóstico da blastomicose, pois são pouco sensíveis e específicos. 1,3,5 O diagnóstico diferencial da blastomicose se faz com doença maligna, tuberculose e sarcoidose. 1,6

A decisão de se tratar ou não um paciente com blastomicose deve levar em consideração a forma clínica e a gravidade da doença, a capacidade imunológica do paciente e a toxicidade do antifúngico. Em alguns casos de blastomicose aguda pulmonar o paciente pode apenas ser observado de perto, pois pode evoluir para cura espontânea. Todos os pacientes imunodeprimidos com doença pulmonar progressiva ou doença extrapulmonar devem ser tratados. 1,4,5,6,7

O tratamento de escolha com cetoconazol ou itraconazol é efetivo para a maioria das infecções leves ou moderadas. 1,3,4,5

Se houver acometimento do SNC, a infecção for grave, o paciente for imunodeprimido ou naqueles casos em que a doença progride apesar do uso oral do imidazólico, há necessidade de se usar anfotericina B. Embora o cetoconazol (400 mg/dia) e o itraconazol (200- 400 mg/dia) tenham sido altamente efetivos, este tem menos efeitos colaterais, é melhor absorvido, mais potente e age mais rápido. Entretanto, é dez vezes mais caro.

O papel do fluconazol no tratamento da blastomicose é limitado. Dosagens de 400 a 800mg ao dia mostrou-se eficaz e efeitos colaterais são incomuns. Estudos mostraram que o fluconazol é menos eficaz que o itraconazol e similar ao cetoconazol, mas com menor toxicidade. Como o fluconazol tem excelente penetração no SNC, ele pode ter alguma importância no tratamento da meningite ou do abscesso cerebral por blastomicose. 1

A duração do tratamento é geralmente no mínimo de 6 meses. 4

A dose total da anfotericina B deve ser de até 2g, com monitorização da creatinina e do potássio séricos. Se a resposta a uma dose de 500 mg de anfotericina B for satisfatória, o tratamento pode ser substituído por um imidazólico oral. 4

O uso de formulações lipídicas de anfotericina B pode ser uma alternativa para os pacientes que não toleram sua toxicidade. 1

As interações medicamentosas devem ser lembradas quando se usa um imidazólico. Para uma absorção adequada um pH ácido é necessário, logo o uso de antiácidos ou bloqueadores H 2 podem diminuir os níveis séricos do imidazólico. O uso concomitante da rifampicina, fenitoína ou carbamazepina devem ser feitos cuidadosamente, pois elas aumentam o metabolismo dos imidazólicos no fígado e podem levar à falha no tratamento. Uma pequena parte da droga é excretada na urina, logo pacientes com doença do trato genitourinário podem não responder a terapia. 7

 

Conclusão:

A blastomicose é uma doença subdiagnosticada, pois sua incidência depende da suspeita e do reconhecimento clínico, já que não existem marcadores sensíveis ou específicos para a doença. Ela pode apresentar-se desde uma lesão cutânea leve até uma forma pulmonar fulminante ou com comprometimento do SNC. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes que têm um curso prolongado de semanas a meses de pneumonia subaguda ou crônica com falha na terapêutica antimicrobiana, e que desenvolvem uma lesão de pele verrucosa, crostosa ou ulcerada. O itraconazol oral é o tratamento de escolha para os pacientes com doença leve ou moderada e a anfotericina B para àqueles com doença disseminada.

 

Referências:

1- Chapman SW, Bradsher RWJ, Campbell DGJ, Pappas PG, Kauffman CA. Practice guidelines for the management of patients with blastomycosis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 679- 83.

2- Bradsher RWJ. Clinical features of blastomycosis. Semin Respir Infect. 1997; 12: 229- 34.

3- Clinton TS, Timko AL. Cutaneous blastomycosis without evidence of pulmonary involvement. Mil Med. 2003; 168: 651- 3.

4- Chao D, Steier KJ, Gomila R. Update and review of blastomycosis. J Am Osteopath Assoc. 1997; 97: 525- 32.

5- Blastomycosis- Wisconsin, 1986- 1995. Morb Mortal WKLY Rep. 1996; 45: 601-3.

6- Kuzo RS, Goodman LR. Blastomycosis. Semin Roentgenol. 1996; 31: 45-51.

7- Body BA. Cutaneous manifestations of systemic mycoses. Dermatol Clin. 1996; 14: 125-35.

8- Recht LD, Philips JR, Eckman MR, Sarosi GA. Self- limited blastomycosis: a report of thirteen cases. Am Rev Respir Dis. 1979; 120: 1109-12.

 

 

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