RELATO DE CASO

Ceratite por Acanthamoeba
Acanthamoeba Keratitis

 

Érika Silvino Rodrigues 1
Keila B. O. Lima 1
Graziela Lígia Teixeira 2
Fabiano K. Ciola 3
Marcos Alonso Garcia 4

 

 

1 Médicas Oftalmologistas do Hospital Ana Costa.
2 Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa.
3 Médico responsável pelo Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Ana Costa.
4 Médico Assistente e Preceptor da Residência Médica de Oftalmologia do Hospital Ana Costa.

Local onde o trabalho foi realizado: Hospital Ana Costa de Santos
Endereço para correspondência: Rua Soares de Camargo 153/71 - Cep: 11045-050 - Boqueirão – Santos/SP. E-mail: silvinorodrigues@uol.com.br

Recebido em 10 de novembro, 2004; aceito para publicação em 4 de janeiro, 2005.

 

RESUMO

A Acanthamoeba é uma ameba encontrada em meios líquidos. O aumento de usuários de lentes de contato fez com que a ceratite por ameba se tornasse mais freqüente. Neste estudo relatamos os dois primeiros casos de ceratite por Acanthamoeba do Hospital Ana Costa – Santos e discutimos aspectos importantes da adaptação de lentes.
Palavras-chaves: Acanthamoeba, ceratite, infecção.

 

 

ABSTRACT

The increase of soft contact lens users made the Acanthamoeba keratitis more frequent.
In this study we report the two first cases of Acanthamoeba keratitis in the Ana Costa Hospital discussing the co-relation with inadequate soft contact lens adaptation.
Keywords: Acanthamoeba, Keratitis, infection.

 

 

INTRODUÇÃO

A Acanthamoeba sp é um protozoário de vida livre amplamente disperso na natureza 1,2, que não necessita hospedeiro no seu ciclo vital, sendo as infecções acidentais ou oportunistas 1. Este microorganismo pode ser encontrado em meios líquidos de origem natural, tais como rios e lagos ou em águas de torneira, piscinas, reservatórios e soluções de lentes de contato 2,3.

A Acanthamoeba sp possui duas formas biológicas: trofozoítos e cisto 1-5. O trofozoíto é a forma ativa e se prolifera através de mitose 1,2, eles são móveis e se alimentam de bactérias, fungos e outros organismos unicelulares e células, como o epiélio da córnea 1,3. O trofozoíto, em condições adversas (desidratação, falta de nutrientes ou presença de substâncias tóxicas), encista-se para tornar-se mais resistente às agressões ambientais 1,2,3,5. O cisto pode permanecer dormente por anos, até ser exposto novamente aos nutrientes 1,5.

As espécies responsáveis pela infecção ocular incluem: Acanthamoeba polyploza, Acanthamoeba castellani, Acanthamoeba hatchetti e Acanthamoeba culbertsoni 1,3.

A primeira descrição de ceratite por ameba em humanos foi na Inglaterra, em 1973 1,2,3,6. Desde então, vários casos foram relatados, embora a incidência ainda não seja conhecida 6. No Brasil, Nosé e cols descreveram os primeiros casos em 1988 1,7.

Essas ocorrências da doença foram relacionadas a traumatismos oculares 1,8, principalmente em áreas rurais 8. Atualmente, vários estudos mostram que mais de 90% dos casos ocorrem em usuários de lentes de contato (LC) 1,2,6,8,9,10. A popularização do uso de lentes de contato, a partir da década de 80, contribuiu para o aumento da incidência das infecções oculares por Acanthamoeba 6,8,10. Os fatores que predispõe a ceratite nos usuários de LC são: uso de solução de LC não estéreis, banho de piscina usando LC e desinfecção inadequada da lente após seu uso. 8,9. Todos os tipos de LC já foram associados à ceratite por Acanthamoeba , porém as LC gelatinosas, de uso diário e prolongado, são responsáveis por mais de 70% dos casos 1,10.

A Infecção, geralmente, é unilateral e os principais sintomas são fotofobia, lacrimejamento e dor importante 1,2,8, embora esta possa estar ausente em alguns casos 1.

A ceratite pode ter várias apresentações e envolver todas as camadas corneais. Geralmente, na fase precoce, ocorrem erosões epiteliais, como pseudodendritos, ceratite ponteada ou defeito epitelial verdadeiro, associada a edema microcístico do epitélio 1,2. A limbite é um achado freqüente nessa fase.

O infiltrado em anel característico das infecções amebianas pode estar presente na fase precoce, porém é mais freqüente em pacientes com processos infecciosos prolongados 2,8. Na fase tardia da infecção tipicamente observa-se defeito epitelial e opacidade estromal, sendo neovascularização infrequente 1,2,8. Ingurgitamento dos vasos da íris, sinéquias posteriores e catarata já foram descritos em estudos anteriores 1,2,11.

O principal diagnóstico diferencial é feito com ceratite herpética, dado que além da formação de pseudodendritos pode haver diminuição da sensibilidade corneal 1,2,5.

O diagnóstico laboratorial é feito através do raspado corneal para realização de bacterioscopia e cultura (agar não nutriente enriquecido com Escherichia coli), sendo a biópsia um método adicional nos casos que não há confirmação do diagnóstico pelo raspado 1. Outras técnicas já foram estudadas para diagnóstico de Acanthamoeba tais como: microscopia eletrônica, microscopia confocal, imunofluorescência indireta e PCR (polymerase chain reaction). Porém, o isolamento do parasita nas culturas é o método padrão 1.

A ceratite por Acanthamoeba é uma doença relativamente recente e, nestas três décadas, o seu tratamento tem sido motivo de vários estudos. O tratamento específico efetivo deste parasita foi demonstrado, inicialmente, com o uso do Isotionato de Propamidina a 0,1%. Posteriormente, o Isotionato de Propamidina usado em associação com Neomicina mostrou-se eficaz 1,2.

Os antifúngicos sistêmicos (ketoconazol ® e Itraconazol ®) mostraram-se efetivos como adjuvantes 1,2.

A Polihexametilbiguanida (PHMB) foi identificada como menos tóxica e com bons índices de cura, usado a 0,02% 1,2.

A Clorexidina a 0,02% tem sido utilizada como substituta da PHMB ou mesmo isolada com bons resultados, porém não há nenhum estudo controlado comparando as duas drogas.

O objetivo deste estudo foi relatar os dois primeiros casos de Acanthamoeba do Hospital Ana Costa - Santos

 

Relato de Casos

Caso 1

M.M.C., 34 anos, sexo feminino, branca, secretária, natural e procedente de Santos-SP.

Deu entrada no Serviço de Oftalmologia de Hospital Ana Costa, em Santos, no dia 13/09/02, com queixa de embaçamento visual e lacrimejamento do olho direito, fazendo uso de Epitezan ® 3 vezes ao dia. Paciente referia ser usuária de lentes de contato descartáveis, compradas no comércio e realizava assepsia com água corrente conforme orientação do local onde comprou as mesmas. Ao exame, acuidade visual com a melhor correção, pela tabela de Snellen foi de 0.5 e apresentava ceratite dendritiforme com alguns infiltrados subepiteliais. Optou-se por manter a pomada e associar colírio lubrificante.

Em 20/09/02, paciente retornou com piora dos sintomas, acuidade visual de 0.2p. A biomicroscopia notava-se hiperemia 2+/4, opacidade estromal profunda com áreas opacas e mal delimitadas ao redor. Foi levantada a hipótese diagnóstica de ceratite infecciosa (bacteriana ou fúngica), como conduta colheu-se raspado corneal para bacterioscopia e cultura Gram, Giemsa, Agar sangue e Saboraud, sendo introduzidos antibióticos fortificados de amplo espectro de hora em hora. Paciente foi avaliada, diariamente, por uma semana com resultado da bacterioscopia e culturas negativas, quando passou a ser acompanhada em serviço público devido à dificuldade de locomoção .

Em 04/10/02, paciente retorna apresentando piora da acuidade visual fazendo uso de Ciloxan ® pomada e Dunason ® prescrito em outro serviço. A acuidade visual era de conta dedos a 50 cm e na biomicroscopia apresentava ceratite estromal com presença de infiltrados em toda região superior e temporal, com epitélio íntegro, levando à hipótese de ceratite estromal imune por vírus herpes simples, solicitada nova bacterioscopia e culturas, agora incluindo agar não nutriente enriquecido com Escherichia coli para diferencial com acanthamoeba (devido ao histórico de uso de lentes de contato) e introduzido Valaciclovir 1500mg, ao dia, por via oral, como teste terapêutico associada a colírio lubrificante devido ao aspecto clínico inicial dendritiforme

Em 14/10/02, foi confirmado diagnóstico de ceratite por Acanthamoeba e introduzido Polihexametilbiguanida (PHMB/ Biguanida®) 0,02% e Isotionato de Propamidina (Brolene®) 0,1% a cada 30 minutos.

No dia 18/10/02, a paciente queixava-se de dor, porém, a acuidade visual permanecia a mesma, apenas à biomicroscopia notava-se hiperemia limbar 3+/4 com espessamento na região do limbo (limbite), epitélio íntegro e infiltrado estromal superior. Foi acrescida à prescrição anterior Dexametasona 0,01% (Minidex®) 3 vezes ao dia.

Após uma semana, paciente retorna com melhora importante dos sintomas e da acuidade visual (0.3p) não mais apresentando hiperemia ou limbite, apenas opacidades subepiteliais, em forma de estrias, na região superior permitindo redução gradativa da medicação periodicamente até 07/02/03 quando havia apenas uma nubécula na região inferior da córnea com acuidade visual de 0.6 sem demais sinais inflamatórios ou infecciosos.

Em 22/05/03, após interrupção do seguimento ambulatorial por dificuldades sociais, paciente retorna com diminuição da acuidade visual (0.3p) e presença de infiltrados subepiteliais esparsos por toda córnea sem presença de folículos conjuntivais ou hiperemia configurando recidiva, sendo reintroduzido o tratamento com redução progressiva da medicação baseada na evolução clínica até o último acompanhamento em nosso serviço, em 16/03/04, quando apresentava-se sem queixas, fazendo uso da medicação, 2 vezes ao dia, com acuidade visual de 0.8p.

 

Caso 2

P.H.G.Z., 16 anos, sexo masculino, branco, estudante, natural e procedente de Santos-SP. Deu entrada no Pronto-Socorro do Hospital Ana Costa, em Santos, no dia 24/07/03, com queixa de olho vermelho e sensação de corpo estranho no olho direito há 2 dias, tendo como antecedente pessoal o uso de lentes de contato gelatinosas descartáveis. Ao exame apresentava acuidade visual com correção de 0,6 (pela tabela de snellen) e na biomicroscopia apresentava hiperemia conjuntival e ceratite dendrítiforme o que sugeria diagnóstico de ceratite epitelial dendrítica por Vírus Herpes Simples, sendo tratado então com Zovirax ® pomada oftalmológica, 5 vezes ao dia, e lubrificantes.

Após 5 dias de tratamento, não houve melhora do quadro e na biomicroscopia notava-se espessamento dos nervos corneais. Diante do quadro passamos à pesquisar ceratite por Acanthamoeba sp, realizando colheita de material da lesão corneal para realização de citologia e cultura em meio próprio para Acanthamoeba sp.

Os exames foram realizados no dia 10/08/03, sendo o diagnóstico comprovado após 10 dias. Foi suspensa a medicação em uso e introduzido Biguanida 0,02% e Brolene ® 0,1%. Devido à dificuldade na obtenção do Brolene ® (medicação importada dos EUA) o paciente fazia uso somente de Biguanida ®. Neste período foi acompanhado diariamente e houve piora progressiva da ceratite, com formação de infiltrados subepiteliais envolvendo toda córnea, infiltrado infeccioso na região inferior com afinamento de aproximadamente 1/3 da espessura corneal e diminuição da acuidade visual para 0,2p.

Em 15/09/03, foi iniciado uso do Brolene ® tópico associado à Cetoconazol 400mg ao dia, via oral, com melhora do infiltrado infeccioso, à partir da primeira semana. Porém, o paciente continuou apresentando leucoma na região central e hiperemia conjuntival de 3+/4, sendo prescrito Minidex ® 3 vezes ao dia.

Paciente somente retornou em novembro de 2003, com quadro estável: olho calmo e cicatriz central, acuidade visual com correção era de 0,25, quando suspendemos o uso de Cetoconazol oral e Predmild ®, sendo mantido apenas o uso de Brolene® e Biguanida® (4 vezes ao dia).

Em janeiro de 2004, paciente retornou com queixa de dor e hiperemia, referindo uso irregular da medicação e utilizando do expediente de auto-medicação através do uso de Predmild ® indiscriminadamente, pois relatava que está medicação melhorava os sintomas. Ao exame apresentava desepitelização intensa na região central inferior com infiltrados subepiteliais ao redor. Prontamente retirado Predmild ®, introduzido lubrificante sem conservante, de hora em hora, e mantido Brolene ® e Biguanida ®. Solicitada nova cultura e citologia.

Em 20/01/04, paciente retorna sem melhora dos sintomas, porém com sorologia e cultura negativas. Neste momento, prescrevemos lente de contato terapêutica e reintroduzimos corticoterapia tópica com posologia adequada.

Após um mês, houve melhora do quadro ocular, foi retirada lente e prescrito apenas Biguanida ® e lágrimas artificiais, 3 vezes ao dia, porém a acuidade visual com correção permanecia 0,2 devido ao leucoma, encontrando-se, hoje, o paciente em acompanhamento periódico em nosso serviço, à espera de transplante de córnea.

 

Discussão

O uso de lente de contato é o principal fator de risco para as ceratites por Acanthamoeba 1,6,9. Estudos realizados na Inglaterra 8,9 e nos EUA 12, mostraram aumento significante dos casos de infecção por ameba a partir de 1980, quando houve crescimento da população usuária de lentes de contato 8,9,12. O fácil acesso às lentes de contato (muitas são vendidas em comércio sem necessidade de receita médica), o uso incorreto das lentes e a inadequada desinfecção das lentes após o uso são fatores que contribuem para a infecção 1,8,9.

Em ambos os casos, aqui relatados, as lentes foram adquiridas em serviços comerciais onde os pacientes foram erroneamente orientados quanto a assepsia. Enquanto a paciente M.M.C. limpava as lentes com água corrente, o paciente P.H.G.Z. fazia uso de soro fisiológico.

O acompanhamento do oftalmologista, durante o processo de adaptação de lente de contato, é de suma importância, dado que o correto uso, limpeza, manuseio e armazenamento das LC são as principais medidas para evitar a ceratite por Acanthamoeba 1,2,8,9,11. O armazenamento das LC deve ser feito em recipiente contendo soluções com preservativos (multiuso) disponíveis no mercado e não com soluções salina ou água corrente 1. A limpeza mecânica através da fricção com os dedos aumenta a eficácia destas soluções 13.

Como já mencionado anteriormente, é importante diferenciar as ceratites por Acanthamoeba das outras infecções corneais, principalmente das infecções por vírus Herpes Simples 1,2,5. Em nossos estudos, os 2 pacientes foram tratados, primeiramente, por ceratite herpética, um com Zovirax ®, pomada oftalmológica e outro com Valaciclovir 1500mg, via oral. É importante a concientização dos oftalmologistas quanto ao aumento da incidência das infecções por ameba nos usuários de lentes de contato para que o diagnóstico seja feito precocemente e a medicação introduzida rapidamente afim de tentar melhorar o prognóstico.

 

REFERÊNCIAS

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