ARTIGO DE REVISÃO

Cirurgia conservadora do carcinoma espinocelular de laringe

The conservative surgery of the laryngeal squamous cell carcinoma

Rogério A. Dedivitis 1
André V. Guimarães 2

 

 

1 Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
2 Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos.
Endereço para contato: Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 – 11050-220 Santos SP. Phone fax (13) 3223-5550 / 3221-1514. E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br

Recebido em 7 de fevereiro, 2005; aceito para publicação em 10 de março, 2005.

 

RESUMO

A partir da noção de compartimentalização da laringe, surgiram as técnicas de laringectomias parciais, com a finalidade de proporcionar radicalidade oncológica e a preservação funcional do órgão. O objetivo desse trabalho é revisar as técnicas mais comumente realizadas atualmente.

Métodos: Revisão da literatura.

Palavras-chave: laringectomia parcial; câncer de laringe

 

ABSTRACT

The techniques of partial laryngectomy are based on the compartimentalization of the larynx, and their aims are provide the oncologically radical excision and preserve the laryngeal function. The objective of this study is to review the most performed techniques nowadays.

Methods: Literature review.

Keywords: partial laryngectomy; laryngeal câncer

 

 

INTRODUÇÃO

Billroth realizou, em 1.874, a primeira laringectomia total para tratamento do carcinoma espinocelular de laringe 1. Desde então, houve grande progresso na cirurgia do câncer laríngeo, através de um melhor conhecimento da anatomia, embriologia e fisiologia do órgão, dos avanços anestésicos, na instituição de antibióticos, nos cuidados de terapia intensiva e semi-intensiva e na técnica cirúrgica, culminando com as laringectomias parciais.

A supraglote deriva do III e IV arcos branquiais, enquanto a glote e infraglote derivam do IV e VI, constituindo-se em unidades separadas. A partir dessa noção de compartimentalização, surgiram as técnicas de laringectomias parciais com a finalidade de, sem comprometer a cura oncológica, proporcionar a preservação funcional do órgão sem o traqueostoma definitivo 2.

 

Cirurgia conservadora do andar glótico

Cordectomia endoscópica

Em lesões classificadas como carcinoma in situ e T1a de prega vocal, recomenda-se a realização de cordectomia endoscópica (laringoscopia de suspensão) – figura 1a e 1b.

Radioterapia exclusiva é oferecida como opção aos pacientes, haja vista oferecer índices semelhantes de cura. A cordectomia endoscópica pode ser feita com instrumental “frio” ou então assistida a laser de dióxido de carbono. Excisão endoscópica não é uma técnica indicada recentemente 3, tendo seu uso ficado popular a partir da década de setenta, quando se demonstrou uma potencial chance de supertratamento em casos com indicação de laringectomia vertical 4.

Laringectomia fronto-lateral e frontal anterior

Em nosso protocolo, lesões glóticas no estádio T1b, ou seja, com invasão de comissura anterior (e, eventualmente, de um segmento da prega vocal contra-lateral) não são tratadas por via endoscópica. Apesar de o tendão da comissura anterior, onde ocorre a confluência dos ligamentos vocais, pericôndrio interno da cartilagem tireóide e ligamento tíreo-epiglótico ser considerado uma região de resistência à disseminação do tumor, os sítios cranial e caudal a este tendão são áreas de fraqueza e, portanto, propensas a uma recidiva tumoral 5.

Após a remoção bem sucedida de uma pequena lesão glótica através de tireotomia por Sands 6 (1865), as técnicas envolvendo laringofissura tornaram-se populares. A laringectomia frontal anterior foi descrita em 1940 7 e a fronto-lateral em1956 8, notando-se que a remoção do segmento anterior da cartilagem tireóide em continuidade com o espécime cirúrgico proporcionava uma margem de segurança adicional em lesões próximas ou cruzando a comissura anterior (figuras 2a/2b e 3a/3b).

Hemilaringectomia

Para procedimentos em que a ressecção endoscópica do tumor glótico não é suficiente, recomenda-se esse procedimento. Envolve a ressecção da prega vocal, do processo vocal da aritenóide (ou de toda a aritenóide), prega vestibular, ventrículo e espaço paraglótico (figuras 4a e 4b). Contra-indicações para realização de hemilaringectomia incluem acometimento da comissura posterior, extensão cranial para a prega ariepiglótica, invasão da cartilagem tireóide e da aritenóide 9. Acreditamos que imobilidade de prega vocal (tumor T3) não seja contra-indicação absoluta para o procedimento que, classicamente, detém-se a remover o processo vocal da aritenóide. A paralisia pode ocorrer por envolvimento da articulação crico-aritenóidea ou infiltração do músculo tíreo-aritenóideo. O primeiro relato da indicação desta laringectomia para tumores T3 data de 1975 10 e o índice de controle local chega a 85% 11.

 

Cirurgia conservadora no câncer supraglótico

Laringoscopia de suspensão

Tumores precoces da supraglote, como os de borda lateral de epiglote podem ser tratados por ressecção endoscópica (figura 5). Tal abordagem para tem a vantagem de evitar a realização da traqueostomia, porém, apresenta a desvantagem da cicatrização por segunda intenção 12.

Laringectomia horizontal supraglótica

A técnica clássica inclui a remoção de toda a epiglote, espaço pré-epiglótico, prega ariepiglótica e prega vestibular (figura 6). O procedimento pode ser ampliado para base de língua e recesso piriforme. Tumores nessa topografia exigem especial cuidado com o tratamento do pescoço, onde o índice de controle é menor que no sítio primário devido à alta incidência de metástases linfonodais. A preservação de ambas as aritenóides proporciona melhores resultados funcionais.

Laringectomia parcial supracricóidea

Esse procedimento foi inicialmente proposto em 1.959 13, mas popularizou-se recentemente 14. Trata-se de um método que permite bons resultados oncológicos e funcionais e que possibilita evitar o traqueostoma definitivo. A ressecção vai além das margens oncológicas, no sentido de permitir uma das duas reconstruções padronizadas, conforme as estruturas remanescentes:

• a crico-hióido-epiglotopexia (figura 7), para tumores glóticos e/ou do ventrículo laríngeo, classicamente estadiados como T2 ou T3, com preservação da epiglote;

• e a crico-hioidopexia (figuras 8a e 8b), para tumores supraglóticos e transglóticos, com alto risco de invasão do espaço pré-epiglótico.

Como é feita uma sutura entre o osso hióide e a cartilagem cricóide, a infraglote deve estar livre de tumor, caso contrário o procedimento é contra-indicado.

 

Discussão

Apesar de ser uma técnica relativamente eficiente do ponto de vista oncológico, a laringectomi a total proporciona ao paciente o traqueostoma definitivo e elimina a voz laríngea. Isso motivou, durante o século XX, o desenvolvimento dos procedimentos parciais. O exame histopatológico de congelação realizado rotineiramente durante o intra-operatório oferece para maior segurança no estabelecimento de margens de ressecção negativas. No entanto, margens negativas não garantem cura. No período pós-operatório, todos os pacientes são acompanhados periodicamente por vídeo-telelaringoscopia, visando a detecção precoce de eventual recidiva local. Piora do padrão vocal, dispnéia, dor local e otalgia são sintomas sempre indagados nas avaliações.

Traqueostomia transitória é um procedimento de segurança recomendado após as laringectomias parciais realizadas a céu aberto, sendo normalmente dispensado na via endoscópica. Nas situações em que se indica radioterapia adjuvante, os pacientes podem desenvolver edema endolaríngeo importante, com comprometimento do padrão respiratório. Em caso de recidiva local, considera-se a radioterapia de resgate como tendo pouco valor 15, preferindo a laringectomia total ou, em casos selecionados, uma outra parcial, desde que se conheça o caso desde a apresentação da lesão inicial. Fonoterapia para reabilitação vocal e de deglutição é fundamental para uma boa evolução funcional dos pacientes.

Referências

1.  Billroth T, Gussenbauer C. Ulber die erste durch T Billroth am Menschen ausgerfuhrte Kehldopf-Extirpation und die Auswendig einges Kunstlichen Kehlpfes. Arch. Klin. Chir. 1874; 17: 343-54.

2. Kirchner JA, Som ML. Clinical and histological observations on supraglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 638-45.

3.  Lynch RC. Intrinsic carcinoma of the larynx, with a second report of the cases operated on by suspension and dissection. Trans Ann Mtg Am Laryngol Assoc 1920; 42: 119-26.

4.  Stutsman AC, McGravan MH. Ultraconservative management of superficially invasive epidermoid carcinoma of the true vocal cord. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 507-12.

5.  Desloge RB, Zeitels SM. Endolaryngeal microsurgery at the anterior glottal commissure: Controversies and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 385-92.

6. Sands HB. Case of cancer of the larynx, successfully removed by laryngotomy; with an analysis of 50 cases of tumors of the larynx, treated by operation. N Y Med J. 1865; 1: 110-26.

7.   Clerf LH. Cancer of the larynx: an analysis of 250 operative cases. Arch Otolaryngol 1940; 32: 484-98.

8.   Leroux-Robert Robert J. Indications for radical surgery, partial surgery, radiotherapy and combined surgery and radiotherapy for cancer of the larynx and hypopharynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1956; 65: 137-53.

9.   Smith JC, Myers EN. Progress in laryngeal surgery. Head Neck 2002; 24: 955-64.

10.  Som ML. Cordal cancer with extension to the vocal process. Laryngoscope 1975; 85: 1298-1307.

11.  Kessler DJ, Trapp TK, Calcaterra TC. The treatment of T3 glottic carcinoma with vertical partial laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 1196-9.

12. Eckel HE. Endoscopic laser resections of supraglottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 681-7.

13.   Majer HR, Reider W. Technique de laryngectomie permetant de conserver la permeabilit respiratoire la cricohyoido-pexie. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1959; 76: 677-83.

14. Weinstein GS, Laccourreye O. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 684-5.

15.    Jackson CL, Norris CM. Evolution of surgical technique in the treatment of carcinoma of the larynx. Laryngoscope 1956; 66: 1034-40.

Figuras 1a e 1b – Esquema de ressecção na cordectomia endoscópica

Figuras 2a e 2b – Esquema de ressecção na laringectomia vertical fronto-lateral

Figura 3a e 3b – Esquema de ressecção na laringectomia vertical frontal anterior

Figuras 4a e 4b – Esquema de ressecção na hemilaringectomia

Figuras 5 – Esquema de ressecção na epiglotectomia endoscópica

Figura 6 – Esquema de ressecção na laringectomia horizontal supraglótica.

Figura 7 – Esquema de ressecção na laringectomia parcial supracricóidea com rescontrução por crico-hióido-epiglotopexia.

Figura 8 – Esquema de ressecção na laringectomia parcial supracricóidea com rescontrução por crico-hióidopexia.

 

 

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