ARTIGO DE REVISÃO

Prevenção da estenose laringotraqueal após extubação
Laryngotracheal stenosis prevention after extubation

Rogério A. Dedivitis 1

 

 

1 Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Local onde o trabalho foi realizado: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa.
Endereço para contato: Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 – 11050-220 Santos, SP. Telefax: (13) 3223-5550 / 3221-1514. E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br

Recebido em 22 de janeiro, 2005; aceito para publicação em 21 de fevereiro, 2005.

 

RESUMO

A estenose laringotraqueal é uma causa indesejada de mortalidade e morbidade após intubação endotraqueal, traqueostomia ou ambas. Assim, é necessária a adoção de medidas de prevenção dessa situação. A pressão direta pelo balão pneumático do tubo, tempo de intubação superior a 10 dias macrotraumas, infecção e instabilidade hemodinâmica são fatores predisponentes para estenose. Algumas medidas com relação ao balão pneumáticos são importantes no sentido de prevenir complicações: estabilização do tubo ou cânula; controle da infecção local; pressão do balão pneumático; e prevenção do refluxo gastro-esofágico.

Palavras-chave: estenose traqueal; estenose laringotraqueal; traqueostomia; intubação endotraqueal; prevenção

 

ABSTRACT

Postintubation laryngotracheal stenosis is a distressing cause of mortality and morbidity after endotracheal intubation, tracheotomy of both. Due to that, guidelines to prevent this problem are necessary. Direct pressure of overinflated tube cuffs, the duration of endotracheal intubation exceeding 10 days macrotraumas, infection, and hemodynamic instability are predisposing factors for stenosis. Some cuff care management aspects are important in order to prevent complications: stabilisation of the endotracheal or tracheotomy tube; local infection control; cuff pressure; and gastroesophageal reflux prevention.

Key words: tracheal stenosis; laryngotracheal stenosis; tracheotomy; endotracheal intubation; prevention.

 

 

INTRODUÇÃO

A estenose laringotraqueal é uma causa indesejada de mortalidade e morbidade após intubação endotraqueal, traqueostomia ou ambas, com incidência chegando aos 19% 1. O tempo médio entre a extubação e o aparecimento de sintomas de desconforto respiratório pode variar de 1 dia a 6 anos 2. A reconstrução cirúrgica de laringe e/ou traquéia não alcança êxito após a primeira abordagem em 12,5% dos casos e a mortalidade do procedimento é de 4.5% 3. Nesse sentido, é importante a adoção de um protocolo de medidas preventivas para tal condição.

Revisão de Literatura

Após a extubação, em estudo prospectivo, a broncoscopia por fibras ópticas em 19 pacientes críticos mostrou uma incidência de 63% de granulomas e ulcerações de pregas vocais, que se resolveu espontaneamente na maioria. Em 31%, formou-se uma lesão em forma de anel na altura do local onde estava do balão pneumático do tubo e tal lesão evoluiu em um total de 10% para estenose traqueal 4.

Felizmente, apenas uma minoria dos pacientes – menos de 10% – apresenta uma redução do diâmetro traqueal para 5 milímetros, desenvolvendo sintomatologia. No entanto, tais sintomas podem ser confundidos com outras causas de desconforto respiratório 5.

A pressão direta do balão pneumático em níveis acima de 25 a 30 mmHg leva à isquemia da mucosa, já que a pressão capilar normal da mucosa traqueal varia de 20 a 30 mmHg 6. A isquemia evolui com ulceração, exposição de tecido cartilaginoso com infecção secundária pela secreção adjacente e a formação de escara fibrosa circular e, finalmente, a estenose. A necessidade de altos picos de pressão pelos respiradores, em alguns pacientes, faz necessário aumentar a pressão do balão pneumático e isso potencializa a lesão mucosa. A partir da década de 70, tubos e cânulas com balão de baixa pressão e alto volume reduziram consideravelmente os casos de estenose.

Estudo prospectivo de 200 pacientes mostrou uma tendência ao surgimento de estenose após 7 dias de intubação, sendo claramente evidente um aumento de incidência após o décimo dia 7. Grande trauma durante a inserção do tubo ou cânula e pequenos traumas repetitivos, durante sua permanência, são também fatores significativos. Estes últimos são evitados através de suporte aéreo adequado, de sedação e analgesia, evitando-se trações e movimentos grosseiros, durantes as manobras de enfermagem, e usando-se conexões do tubo flexíveis. A estase de secreção acima do nível do balão pneumático diminui o batimento mucociliar da mucosa traqueal e altera a flora bacteriana da orofaringe. Isso pode levar a infecção local. Refluxo gastro-esofágico representa um fator adicional, sendo causado pelo decúbito do paciente, presença de sonda de alimentação e relaxamento dos esfícteres esofagianos induzido por algumas drogas. Hipotensão arterial sistêmica e períodos de instabilidade hemodinâmica podem também influenciar 5.

 

Discussão

A prevenção da estenose traqueal pode ser realizada através das seguintes estratégias 5,8, sumarizadas no protocolo da tabela 1:

1) Estabilização do tubo ou cânula. A mucosa traqueal é sensível ao movimento do tubo, o que pode ser reduzido com posicionamento e fixação adequados.

2) Controle da infecção local. O balão pode ser desinsuflado, periodicamente, para que o paciente possa clarear secreções respiratórias altas e para vocalizar; e, ainda, para verificar a presença de fístulas.

3) Pressão do balão pneumático. O volume de ar injetado deve ser o menor possível, para que não provoque o escape de ar durante a inspiração.

4) Prevenção do refluxo gastro-esofágico através de drogas anti-ácidas e do decúbito elevado.

Traqueoscopia de rotina deve ser realizada, seis semanas após a extubação, em todos os pacientes considerados como tendo algum fator de risco para estenose 8.

 

Referências

1. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. Am J Med. 1981; 70:65-76.

2. Marquette C, Baugnée PE, Ramón P. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Vincent JL (ed). Springer Verlag, Belim. Medical management of postintubation tracheal stenosis; 1995; pp. 227-34.

3. Bisson A, Bonette P, Bel El Kadi N, Leroy M, Colchen A, Personne C, Toty L, Herzog P. Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenosis (subglottic laryngeal and tracheal). J Thorac Cardiovasc Surg. 1992; 104:882-7.

4. Kastanos N, Miro RE, Perez AM, Mir AX, Agustín-Vidal A. Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: Incidence, evolution and predisposing factors. A prospective long-term study. Crit Care Med. 1983; 11:362-7.

5. Ferdinande P, Kim D-O. Prevention of postintubation laryngotracheal stenosis. Acta Otorhinolaryngo Belg. 1995; 49:341-6.

6. Nordin U. The trachea and cuff-induced tracheal injury. Acta Otolaryngol. 1977; Suppl.345:1-77.

7. Whited RE. Experimental and clinical reconstructive surgery of the larynx and trachea. Arch Otolaryngol. 1984; 110:315-7.

 

 

Tabela 1 – Protocolo de cuidados com o tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

 

1. Medida da pressão do balão pneumático a cada 6 horas, mantendo-a abaixo de 25 mmHg, pela equipe de Fisioterapia.

2. Fixação e braço de suporte da ventilação adequados, sem tração.

3. As trocas de cadarço devem ser feitas por dois profissionais da enfermagem, sendo que: um deles deve assegurar que o tubo/cânula não cause trauma.

4. Evitar tração do tubo/cânula durante a fisioterapia, realização de radiografias no leito e em todas as manobras de enfermagem.

5. Aspiração asséptica do tubo/cânula e, em seguida, da boca e orofaringe a cada 6 horas.

6. Evitar aspiração de fluidos do sistema de humidificação pelo paciente.

7. Manipular delicadamente o paciente.

8. Decúbito elevado a 30º.

9. Utilizar sonda de alimentação de material suave e com o menor calibre possível.

10. Utilizar medicação anti-ácida.

11. Desinsuflar o balão pneumático, periodicamente, somente em pacientes conscientes, visando eliminar secreções respiratórias altas e realizar vocalização.

12. Realizar traqueoscopia de rotina, nos pacientes considerados de risco, para estenose seis semanas após a extubação.

13. Realizar traqueostomia em pacientes com intubação orotraqueal prolongada até o 10º dia de tubo e, mais precocemente, quando exista alta probabilidade de que o paciente chegue ao 10º dia com o tubo.

 

 

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