ARTIGO DE REVISÃO

Infecções urinárias por enterobactérias
Enterobacterial urinary infections

Henrique Douglas Melo Coutinho 1

 

1 Professor de Microbiologia e de Biologia Molecular - MSc. em Genética – Universidade Regional do Cariri – URCA.

Local onde o trabalho foi realizado: Universidade Federal da Paraíba – UFPB
Endereço para contato: Henrique Douglas Melo Coutinho - Universidade Federal da Paraíba – UFPB - Centro de Ciências Exatas e da Natureza – CCEN - Departamento de Sistemática e Ecologia – DSE - Programa de Pós – Graduação em Ciências Biológicas João Pessoa – PB - CEP 58051-900 - Telefone: (83)2254617 - e-mail hdouglas@zipmail.com.br / h-douglas@bol.com.br

Recebido em 13 de setembro, 2004; aceito para publicação em 10 de novembro, 2004.

 

RESUMO

A infecção do trato urinário (ITU) é um problema freqüente na prática médica, sendo responsável por morbidade e custos consideráveis. Aproximadamente 20% das mulheres desenvolvem, pelo menos, um episódio de ITU durante suas vidas. Um dos agentes etiológicos responsáveis pelo desenvolvimento da infecção são bactérias entéricas gram-negativas do grupo das Enterobacteriaceae.

Palavras-chave: Infecção, Trato Urinário, Enterobacteriaceae

 

ABSTRACT

The urinary tract infection (UTI) is a frequent problem in the practice medical, being responsible of morbidity with high cost. Approximately 20% of women develop UTI sometime during their lifetime. One of the organims responsible for infection are enteric gram negative bacteria of group Enterobacteriaceae.

Keywords: Infection, Urinary Tract, Enterobacteriaceae

 

 

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) ocorre devido à colonização e multiplicação das bactérias nos rins e nas vias urinárias, e engloba um espectro de condições clínicas e patológicas de várias partes do trato urinário, apresentando uma diversidade de manifestações clínicas, podendo variar desde uma bacteriúria assintomática até um abscesso perirrenal com sepse 1,9.

A instalação da ITU como, também, sua cronificação e recorrência podem ser avaliadas, pela via de infecção, agente infectante e fatores ligados ao hospedeiro. É comum o processo infeccioso originar-se da via ascendente, pela qual as bactérias penetram na uretra, atingem e colonizam a bexiga, sendo eliminadas pela ação do fluxo urinário, como um mecanismo antibacteriano. A maior parte das ITU permanece restrita à bexiga, porém, em alguns casos, o mecanismo valvar é insuficiente ou há algum tipo de obstrução, que permite a ocorrência de refluxo e, dependendo do inóculo e da defesa do hospedeiro, as bactérias podem atingir os rins, resultando no contato com a medula renal, cuja hipertonicidade impede o funcionamento adequado da migração, ocorrendo fagocitose leucocitória, o que facilita o estabelecimento da infecção 1.

Dentre as infecções febris na infância, as infecções bacterianas do trato urinário são as mais freqüentes e as que mais se destacam. Na etiologia destas infecções, as enterobactérias têm um papel importante, principalmente, a espécie Escherichia coli 1. Embora tenha, havido progressos no domínio dos antimicrobianos, tem havido, também, numerosos problemas com organismos resistentes a múltiplas drogas. Para minimizar a resistência bacteriana aos medicamentos, é preciso diagnosticar, avaliar e tratar adequadamente as infecções do trato urinário 9.

CLASSIFICAÇÃO DAS ITUs:

A ITU é classificada como não complicada, quando ocorre em paciente com estrutura e função do trato urinário normais, e é adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-uretral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal; uso do cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentação e derivações ileais 10.

As infecções agudas do trato urinário podem ser subdivididas em duas categorias anatômicas gerais: infecções do trato inferior (uretrite e cistite) e do trato superior (pielonefrite aguda, prostatite e abscessos intrarenal ou periférico) 11.

O espectro clínico de ITU é muito amplo reunindo diferentes condições:

Cistite aguda: é uma infecção, geralmente, restrita à bexiga acompanhada de sintomas uretrais típicos, como disúria, polaciúria, dor retropúbica e urgência miccional. Quando não tratada adequadamente, pode existir progressão da forma local de infecção urinária (cistite aguda) para a sistêmica (pielonefrite) 2. A urina torna-se escura e fétida, sendo sanguinolenta em 30% dos casos. Detectam-se leucócitos ao exame de urina 11.

Pielonefrite: também denominada de infecção do trato urinário superior ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturas renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes 10. Os sintomas desenvolvem-se rapidamente, em alguma horas ou dias, e incluem febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarréia. Durante a fase aguda, pode ser demonstrada hematúria. A maioria dos pacientes tem leucocitose significativa e bactérias detectáveis na urina 11.

Bacteriúria assintomática: é definida como a presença superior ou igual a 10 5 unidades formadoras de colônia de bactérias por mililitro de jato médio de urina limpa, miccionada, obtida em duas ocasiões separadas, em pacientes sem sintomatologia urinária 2.

Bacteriúria de baixa contagem: pode refletir: fase precoce de ITU em andamento; diluição urinária devido a maior ingestão de líquidos; crescimento lento de certos uropatógenos; ou síndrome uretral 10.

Síndrome uretral ou Síndrome Piúria-Disúria ou Abacteriúria sintomática: os sintomas de disúria e maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva 10.

 

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência da ITU é maior nas mulheres em todas as idades, exceto no primeiro ano de vida, quando é mais freqüente em meninos devido à colonização do prepúcio 6. Ocorre entre 1 a 3% das meninas, em idade escolar, e aumentam, acentuadamente a incidência com o início da atividade sexual na adolescência 11.

Entre as mulheres adultas, a incidência e a prevalência da bacterúria estão relacionadas à idade, ao grau de atividade sexual e à forma da contracepção empregada. Aproximadamente 20% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU durante suas vidas, que, na maioria, apresenta-se clinicamente como cistite. Cerca de 1% das mulheres entre 15 e 24 anos de idade apresentam bacteriúria assintomática 8.

A maioria das infecções sintomáticas agudas é incomum em homens com menos de 50 anos. Já as assintomáticas, são mais comuns em idosos com taxas de 40 a 50 % de prevalência 11.

 

ETIOLOGIA

As ITU’s são causadas, na sua grande maioria, pelas enterobactérias aeróbias gram-negativas, presente na flora intestinal. Em termos globais, a Escherichia coli é seguramente o patógeno urinário mais comum, responsabilizando-se por 80% das infecções adquiridas na comunidade, seguida por Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Nos pacientes hospitalizados, a distribuição dos patógenos é diferente, estando a E. coli responsável por 50%das infecções, seguida por Klebsiella, Providencia, Enterococcus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e S. epidemidis 9.

 

PATOGENIA

As ITUs que acometem homens e crianças, geralmente, estão associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, o mesmo não acontecendo com o sexo feminino, pois a maior parte das mulheres acometidas é supostamente saudável 6. As infecções podem ocorrer como infecção isolada; apresentar recorrência em intervalos variados, com diferentes organismos que colonizam a vagina e o períneo; apresentar recorrência após o tratamento ou persistir, a despeito do emprego adequado do antimicrobiano. Persistência bacteriana: corresponde a uma infecção inadequadamente tratada ou reinfecção do intróito vaginal. Infecção urinária recorrente: ocorre colonização da uretra e do intróito vaginal com enterobacteriacease oriunda da flor retal. Reinfecção: devido à baixa complacência ao medicamento 7.

Os fatores que predispõem à colonização periuretral por bacilos gram-negativos, permanecem pouco compreendidos, mas alterações na flora vaginal normal por antibióticos, outras infecções genitais ou contraceptivos (especialmente espermicidas) parecem desempenhar papel importante. A perda de lactobacilos produtores de H 2O 2 normalmente da flora vaginal parece facilitar a colonização de E. coli 11.

O desenvolvimento da infecção depende de múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro:

Fatores bacterianos:

Virulência:

- resultado de produtos bacterianos (hemolisinas e proteases);
- fatores aderenciais aos receptores uroteliais.

Fatores não predisponentes do hospedeiro:

- flora bacteriana normal, especialmente os bacilos de Döderlein, compete com os uropatógenos;
- o pH ácido da vagina dificulta a aderência bacteriana;
- a micção é um fator mecânico eficiente na remoção das bactérias que eventualmente penetrem na bexiga;
- a presença de altas concentrações de uréia e ácidos orgânicos, bem como o pH ácido de urina dificultam o crescimento bacteriano;
- a proteína de Tamm-Horsfall, um uromucóide produzido pelo trato urinário, dificulta a aderência bacteriana 6.

Fatores predisponentes do hospedeiro:

- obstrução do trato urinário: a estase urinária leva a condições propícias de proliferação bacteriana e a própria distensão vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa;
- o refluxo vesico-uretral : inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada, durante a contração do detrusor, permitindo refluxo de urina quando ocorre a micção e manutenção de posterior volume residual, propício à proliferação de bactérias;
- Cateterização urinária: a presença do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro, tais como: a micção e o eficiente esvaziamento da bexiga 5,10;
- Gravidez: as transformações anatômicas (compressão extrínseca dos ureteres) e fisiológicas (redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona) que ocorrem no trato urinário, durante a gravidez, facilitam o desenvolvimento de infecções urinárias 3;
- Diabetes mellitus: não existem evidências de que freqüência de ITU sintomática seja maior em indivíduos diabéticos, quando comparada aos indivíduos normais do mesmo sexo e faixa etária. Porém, certas complicações clínicas, como pielonefrite enfisematosa, abscesso perinéfrico e necrose papilar são muito mais comuns em diabéticos 10;
- Relação sexual e métodos contraceptivos: a uretra feminina parece ser particularmente propensa à colonização por bacilos gram-negativos, devido a sua proximidade do ânus, ao seu comprimento curto e à sua terminação sob lábios vulvais. O intercurso sexual causa a introdução de bactérias dentro da bexiga podendo levar a uma cistite. Além disso, o uso de espermicidas com o diafragma ou um preservativo revestido por espermicida altera, acentuadamente, a flora bacteriana, facilitando a colonização por E. coli 11.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Há infecção urinária quando se detectam por volta de 10 5 microorganismos patogênicos na urina, na uretra, bexiga, rins ou na próstata 11. Em relação ao odor da urina, é observado um odor amoniacal, que está presente quando existem bactérias capazes de transformar nitrato em nitrito, tais como Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, entre outros 4.

Deve-se realizar Urocultura quantitativa, coloração de Gram ou teste diagnóstico rápido (fotometria, bioluminescência) 11. A urocultura deve ser obtida a partir de jato médio de urina, e colhida através de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia, com um intervalo de no mínimo duas horas, após a micção anterior. O diagnóstico por imagem é mais utilizado nos casos de ITU complicada 10.

 

TRATAMENTO

Após a confirmação da infecção, deve-se realizar um antibiograma para direcionar o tratamento. Os fatores que predispõem à infecção devem ser identificados e corrigidos, se possível 11.

O alívio dos sintomas nem sempre indica cura bacteriológica, pode haver recorrência. Estas devem ser classificadas como de mesma cepa (recorrente) ou de cepa diferente(reinfecção) e como precoce(ocorrendo em duas semanas a partir do final do tratamento) ou tardia. Em pacientes com infecções repetidas deve-se suspeitar da presença de cepas resistentes aos antibióticos 11.

A localização anatômica da ITU influencia, enormemente, o sucesso ou fracasso do esquema terapêutico adequado. Em geral, as infecções sem complicações do trato inferior respondem a ciclos curtos de tratamento, enquanto as do trato superior exigem tratamentos mais longos, mesmo ciclos de 7 dias muitas vezes não são bem sucedidos 11. (Tabela 1)

Na cistite aguda sem complicações, 25% das cepas de E. coli são resistentes à amoxicilina , às sulfas e à cefalexina. Na pielonefrite aguda sem complicações, não se deve usar ampicilina nem SMX-TMP como tratamento inicial, porque mais de 25% das cepas de E. coli são resistentes a esses fármacos 11. Em idosos, as infecções do trato urinário sintomáticas devem ser tratadas. Já nos casos de bacteriúria assintomática, não existindo obstrução urinária, o uso de terapia antimicrobiana não deve ser adotada 6.

Em gestantes, os antibióticos comumente empregados incluem: penicilina G e cefalosporina. A E. coli apresenta resistência em torno de 10% dos casos de cefalosporina de 1 a gestação. Gentamicina apresenta risco de toxicicidade fetal 7. Os medicamentos contra-indicados na gestação são tetraciclina, estreptomicina, kanamicina e sulfas 7.

 

PREVENÇÃO

A profilaxia de ITU está indicada, principalmente, em mulheres com ITU recorrente (mais de duas infecções por ano), sendo administrado baixas doses de antibióticos em longo prazo. Para que se inicie a profilaxia, é necessário que a urocultura se mostre negativa para evitar o tratamento de uma eventual infecção vigente com sub-dose de antibiótico. As drogas mais utilizadas são a nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetropim e as antigas quinolonas como o ácido pipemídico ou ácido nalidíxico 10,11.

O tratamento não medicamentoso de pacientes com ITU recorrente ou com bacteriúria assintomática, incluem: aumento da ingestão de líquidos; urinar em intervalos de duas a três horas; urinar sempre antes de deitar ou após o coito; evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida (para não alterar o pH vaginal); evitar banhos de espuma ou aditivos químicos na água do banho (para não modificar a flora vaginal); e aplicação vaginal de estrógeno em mulheres pós-menopausadas 10,11.

Todas as mulheres grávidas devem ser submetidas a uma triagem para bacteriúria no primeiro trimestre, devendo ser tratadas se for demonstrada bacteriúria 11.

 

REFERÊNCIAS:

1. Cordeiro F, Santos RM, Blatt JM, Blatt SL. Avaliação da Leucocitúria em Processos Inflamatórios e Infecciosos: Relação e Interpretação Clínica. Revista Newslab. 2000; 32(2):12-18.

2. Palma PCR, Dambros M. Como Diagnosticar e Tratar Infecções do trato urinário. Revista Brasileira de Medicina. 2000; 57(1):18-20.

3. Duarte G, Marcolin AC, Gonçalves CV et al. Infecção Urinária na Gravidez: Análise dos Métodos para Diagnóstico e do Tratamento. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2002; 24(7):34-46.

4. Pôrto RNG, Sobestiansky J, Matos MPC, Gambarini ML. Aspectos Físicos Químicos e Microbiológicos da Urina de Matrizes Suínas Descartadas. Ciência Rural. 2003; 33(2):55-64.

5. Stamm AMNF, Coutinho MSSA. Infecção do Trato Urinário Relacionada ao Cateter Vesical de Demora: Incidências e Fatores de Risco. Revista da Associação Médica Brasileira. 1999; 45(1):37-50.

6. Dias Neto JA, Martins ACP, Silva LDM et al. Community acquired urinary tract infection: etiology and bacterial susceptibility. Acta Cir. Bras. 2003; 18(5):33-36.

7. Palma PCR, Dambros M. Cistites na Mulher. Revista Brasileira de Medicina. 2002; 59(5):346-350.

8. Dachi SP. Infecção do Trato Urinário. Revista Brasileira de Medicina. 2000; 57(7):759-765.

9. Andrade EFM, Messina LE, Claro JA, Maríngolo M, Srougi M. Infecções do Trato Urinário nos Homens. Revista Brasileira de Medicina. 2001; 58(12):89-96.

10. Heilberg IT, Schor N. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na Infecção do Trato Urinário - ITU. Revista da Associação Médica Brasileira. 2003; 49(1):40-55.

 

TABELA1

Afecção	Patógenos característicos	Circunstâncias atenuantes	Tratamento empírico recomendado
Cistite aguda sem complicações em mulheres	Escherichia. coli, Staphylococus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae	NenhumDiabetes, sintomas há mais de 7 dias, ITU recente, uso de diafragma, idade>65 anosGravidez	Esquemas de 3 dias: SMX-TMP, quinolona orais; esquemas de 7 dias; nitrofurantoína.Considerar esquemas de 7 dias: SMX-TMP, TMP, quinolonas oraisConsiderar esquemas de 7 dias: amoxicilina, nitrofurantoína, cefpodoxina proxetil ou SMX-TMP orais
Pielonefrite aguada sem complicações em mulheres	E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus	Doença leve a moderada, sem náuseas ou vômitos; tratamento ambulatorial Doença grave ou possível urossespse: hospitalização necessária	Quinolona oral por 7-14 dias (dose inicial administrada IV se desejado); ou dose única de ceftriaxona ou gentamicina IV seguida por tratamento oral com SMX-TMP por 14 diasCeftriaxona, quinolona, gentanicina ou aztreonam parenterais até defervescência; então quinolona, cefalosporina ou SMX-TMP orais por 14 dias
ITU complicada em homens e mulheres	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterococo, estafilococo	Doença leve a moderada, sem náuseas ou vômitos: tratamento ambulatorial Doença grave ou possível urossepse: hospitalização necessária	Quinolona oral por 10-14 diasAmpicilina e gentamicina, quinolona, ceftriaxona, aztreoam, ticarcilina,/clavulanato ou imipeném parenterais até a defervescência; então, quinolona ou SMX-TMP orais por 10-21 dias

Nota: ITU, infecção do trato urinário, SMX-TMP, sulfametoxazol-trimetoprim 11.

 

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